嗜铬细胞瘤病例

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,嗜铬细胞瘤病例复习,病例分享,患者男,性,，,45,岁，已婚，因“腹胀、乏力三天，加重伴黑朦、心悸,8,小时”于,2015,年,5,月,23,日收入我院内分泌科。,现病史：,患者于,入院前,三天无诱因下出现腹胀明显，纳差，伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，每日解大便量较少，有肛门排气。入院前一天患者早餐及中餐均服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）,1,片，约,入院前,8,小时，患者突然出现心悸，眼前发黑，乏力出汗明显，且言语有异常。家人立即将其送至当地医院，测随机血糖,2.2mmol/L,，先后予,50%GS,共约,100m,静推，,10%GS,维持静滴后血糖平稳，查腹部立卧位平片示肠梗阻。转至我院急诊，测随机血糖,1.68mmol/L,，血钾,2.7mmol/L,，继续予,50%GS,静推联合,10%GS,静滴，复查腹部立卧位平片示肠胀气明显，床边,B,超示右肾上腺占位可能。请普外科会诊，建议纠正低血钾、低血糖，考虑肠胀气为肠麻痹所致，予甘油灌肠剂灌肠处理后，为进一步治疗收住院。,既往史：,患,者有,高血压病史约,4-5,年，最高血压,220/100mmHg,，平素服用非洛地平,2.5mg Qd,联合缬沙坦分散片,1#QD(,具体剂量不详），自诉血压控制可，在,140/90mmHg,左右。患者发现血糖升高约,2,年，测空腹血糖在,8mmol/L,左右，餐后血糖未测。平素服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）,1,片早餐前。,查体：,心肺腹均阴性，未见异常体征。,初步诊断：,1.,低血糖症,2.,低钾血症,3.,高血压病,3,级（极高危组）,4.2,型糖尿病,该患者,高血压、低血钾、肾上腺,B,超肾上腺占位,原发性醛固酮增多症,？,、,Cushing,综合征,？,、嗜铬细胞瘤,？,醛固酮瘤一般较小，而该患者,B,超显示肾上腺占位直径约,6cm,，需行立卧位肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮测定进一步明确,患者无满月脸、水牛背等库欣病容，不支持,Cushing,综合征,需行,尿,VMA,，,24,小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺代谢产物、血儿茶酚胺,进一步明确,相关检查,肾上腺增强,CT,示右侧肾上腺区占位，大小约,66*70*62mm,，边界尚光整，,24,小时动态血压监测,145-150/97-100mmHg,24,小时尿肾上腺素,232.52ug/24h,，尿去甲肾上腺素,320ug/24h,，尿多巴胺,201.78ug/24h,；血肾上腺素,584.33pg/ml,，去甲肾上腺素,2379pg/ml,，多巴胺,18.67pg/ml,；,立位醛固酮,3436pg/ml,，肾素活性,3.08ng/ml/h,，血管紧张素,I 10.54ng/ml,，血管紧张素,II 482.98pg/ml,。,综合上述检查：,考虑患者嗜铬细胞瘤可能大。,该患者,2015-6-10,全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿物切除术，手术病理：（右肾上腺）考虑嗜铬细胞瘤。免疫组化检查结果：,CD56,、,CgA,、,Mel-A,、,S-100,、,Ki671%,阳性；,CK,阴性。结论：（右肾上腺）嗜铬细胞瘤。,嗜铬细胞瘤,Pheochromocytoma,嗜铬细胞,瘤,（,pheochromocytoma,）,起源于嗜铬细胞,（,chromaffin cell,）。,胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的,交感神经,节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成,肾上腺,髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。,肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节（以纵隔后为主）和腹主要见于分叉处的主动脉旁器,嗜铬细胞瘤约占高血压病因的,0.5,1%,。,90%,以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险，加之尚有一部分为,恶性嗜铬细胞瘤,，故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验及检查带来一定困难，所以，在检查方法的选择上应综合考虑。,嗜铬细胞瘤总结有,5,个,10%,10%,肾外,10%,恶性,10%,双侧,10%,没有高血压,10%,遗传,有临床实验显示最多可至,25%,病理改变,嗜铬细胞瘤,90%,以上为,良性肿瘤,。肿瘤切而呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有出血。,肿瘤细胞,较大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多；细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬为细胞瘤。据统计，,80%,90%,嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质细胞，其中,90%,左右为单侧单个病变。多发肿瘤，包括发生于双侧肾上腺者，约占,10%,。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占,10%,；国内此项统计结果稍高一些。恶性嗜铬细胞瘤约占,5%,10%,，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。,少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤，其中大约,25%,与,Hippel-Lindau,综合征联锁。嗜铬细胞瘤也是,型多发性,内分泌,肿瘤（,MEN,）的主要病变。,MEN,发病呈家族性，属,常染色体显性遗传,，约占嗜铬细胞瘤发病的,5%,10%,；对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕,MEN,的存在。,嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如,和,受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系,。,病情特点,一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的,交感神经,末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、,脉压,宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。,二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以,心肌受累,最为重要，早期出现心肌,纤维,性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。,持续性高血压,血压波动大,阵发性高血压发作,三）嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三种形式：,占,30%,50%,。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、 呕吐，同时伴,体温,升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。,无阵发性发作，表现头痛、,多汗,、颤抖及衰弱等症状。,在持续性高血压的基础上，血压波动很大,嗜铬细胞瘤多见于青壮年，高发年龄为,30,50,岁，患者性别间无明显差别。,临床表现,临床表现,心悸,肾上腺素 头痛,三联症,出汗,儿茶酚胺 去甲肾上腺素 高血压,高代谢,三高症,多巴胺 高血糖,其他一系列症状,无症状： 部分嗜铬细胞瘤为无功能或潜在功能性,多巴,/,多巴胺 ，与儿茶酚胺作用相抵消,由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，,心率,加快，心排出量增加，导致血压阵发性争骤升高，收缩压可达,26.6kPA(200mmHg),以上，舒张压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、,视力模糊,等，严重者可出现脑出血或肺水肿等,高血压危象,。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发,心血管系统表现,有的患者可表现为持续性高血压。据报道，约,90%,的儿童患者表现为持续性高血压，成人也有,50%,左右表现为持续性高血压。不同之处在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现，这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤等停，或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。,儿茶酚胺刺激胰岛,-,受体，使胰岛素分泌下降，作用于,肝脏,、,受体及,肌肉,的,受体，使糖异生及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，因而血糖升高或,糖耐量,下降。儿茶酚胺还能促进,垂体,TSH,及,ACTH,的分泌增加，使,甲状腺素,及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖升高，,脂肪,分解加速，引起消瘦。少数患者可出现,低血钾,。,代谢紊乱,嗜铬细胞瘤可产生大量儿茶酚胺，儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可引起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿茶酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞性动脉内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。本病患者胆石症发生率高，与儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、,Oddi,括约肌张力增强，引起胆汁潴留有关。,消化系统,儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌，使胃肠蠕动减弱，故可引起便秘，有时甚为顽固。胃肠小动脉的严重收缩痉挛，可使胃肠粘膜缺血，偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生长对邻近器官的压迫，临床上可出现相应的表现。,其他表现,1,2,3,.,心血管并发症 儿茶酚胺性,心脏病,、心律失常、休克。,脑血管并发症,脑卒中,、暂时性脑缺血发作,(TIA),、,高血压脑病,、精神失常。,其他 如,糖尿病,、缺血性小肠结肠炎、,胆石症,等。,并发症,一般,实验室检查,无特异性。糖耐量降低，患者可出现发热、消瘦、甲状腺功能亢进的表现，血糖升高甚至表现为糖尿病。在儿童，腹痛、便秘、出汗、视力模糊较为突出。亦可平时无症状，在因其他疾病接受手术时出现突变，甚至出现死亡。通常将血、,尿儿茶酚胺,及代谢产物的测定作为特异性检查。,实验室检查,尿,儿茶酚胺,测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。,近年来，应用敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、,多巴胺,的单独测定，虽然实验条件要求高、价格较昂贵，但确切目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。,B,型超声和,CT,扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。,1.5cm,以上的肿瘤经,CT,扫描可准确定位，小于,1cm,者困难些，需结合其他检查综合分析。,CT,扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。,定位诊断,腔,静脉,分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可给,CT,扫描提供一定的参考。,近年来开展的,131I-,间位碘苄胍（,131I-MIBG,）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。其原理是,MIBG,在,化学结构,上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、特异和准确率高的优点。,手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的,血管,贴近，容易引起大量出血。因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要,。,嗜铬细胞瘤的治疗,通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进行手术，可结合应用,和,-,阻滞剂,(,苯氧苄胺,4060mg/d,和心得安,3060mg/d,分次口服,),。术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或硝普钠。当用肾上腺能阻滞剂，应首先采用,-,阻滞剂。,外科肿瘤切除是首选治疗,一、嗜铬细胞瘤典型表现，高血压是多数嗜铬细胞瘤病人的最重要症状。,老,年,人,嗜,铬,细胞瘤危象症状,二、本病典型表现为发作性高血压。发作时血压骤然升高，收缩压可高,26.7kPa(200mmHg),以上，伴有头痛、出汗、四肢震颤、心动过速、心前区紧迫感、心绞痛、焦虑、恐惧、视物模糊、瞳孔散大、面部潮红或苍白等,。,三、发作终止后血压回到正常或原有水平。,四、半数以上病人血压持续升高或在此基础上阵发加重。,五、情绪激动、吸烟、按压腹部、创伤、麻醉诱导期、术中按压肿瘤等是常见的诱发因素。,六、肿瘤位于膀胱者常有血尿及排尿可引起发作,