心律失常(Cardicalarrhythmia)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心律失常,南昌大学第一附属医院心电图室,熊为国,心脏传导异常,包括病理性传导阻滞、生理性干扰脱节及传导途径异常,心脏传导阻滞,病因： 器质性损害 功能性抑制,药物作用 位相性影响,种类： 窦房阻滞 房内阻滞,房室传导阻滞 室内阻滞,传导阻滞,传导阻滞的分类,（按照阻滞程度）,1、一度传导阻滞：传导延缓,2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落,3、三度传导阻滞：传导完全中断,1、窦房传导阻滞,定义：,存在于窦房结和心房之间的传导阻滞,特点：,常规心电图不能记录窦房结动作电位,只能通过分析P波的规律进行推断,窦房传导阻滞,一度窦房传导阻滞,（传导延缓）,指窦性激动在传导过程中，只是传导时间延长，全部的窦房激动均能传入心房，但是，窦房结激动过程不能在体表心电图上表现出来，只能凭心房的激动(P波)间接反映窦房结的活动，所以，一度窦房阻滞与正常的心电图无法区别,三度窦房传导阻滞（传导完全中断）,窦性P波消失,与持续窦性静止无法鉴别,窦房传导阻滞,二度窦房传导阻滞：,I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长周而复始，最长P-P小于2倍最短P-P,II型：短P-P间期规则。有长P-P间期,长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系,2、房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,房室传导阻滞,是临床上常见的,一种传导阻滞。,种类：,一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞（A-VB）,特点：心电图上P-R间期0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征,PR间期延长为主要表现：成人PR0.20 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,二度房室传导阻滞（A-VB,）,是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。,一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。,二度房室传导阻滞又分为氏型（Mobit 型）及氏型（Mobit 型）。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。,度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。,I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征,I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,1.,度型A-VB （文氏现象）：,特点：P- R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征,II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度 型A-VB （又称莫氏现象）：,特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。,心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征,1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；,2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,三度房室传导阻滞（-AVB）,特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快,。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,返回,完全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞,（right bundle branch block，RBBB）由于右束支细长，单侧冠脉分支供血，不应期比左束支长，故较左束支更容易发生阻滞。可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。,心电图表现,：(1)QRS时间增宽0.12s。(2)V1导联 呈rsR型，V5、V6 导联呈qRS形，S 波宽阔。(3) V1、V2导联ST-T方向与主波方向相反。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供,血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常,左心室除极化正常,右束支传导阻滞,右心室除极化障碍,+110,-30,0,完全性右束支传导阻滞,V1,RBBB时，室间隔从左向右除极，然后除极左室，最后除极右室，QRS前半部正常，后半部QRS时间延长、形态改变,=,束支传导阻滞,1)右束,支,传导阻滞（RBBB),V,1,导联呈rsR或M型,、V,5、,V,6,导联S波增宽有切迹，时限,0.04s,QRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,0.12s,称不完全性右束枝传导阻滞,继发性ST-T改变：方向与QRS波终末向量方向相反,=,V1,完全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞,完全右束支传导阻滞心电图特点：,V1、V2导联呈rSR型或宽大而有切迹的R波。,V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽。,QRS时限大于0.12秒。,继发性STT改变,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征,1. QRS波群时限增宽；,2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V,4,、V,5,、V,6,等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；,3. V,1,导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；,4. V,1,、V,2,导联ST段轻度压低，T波倒置；,5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVF,aVL,aVR,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRSS II,I 、aVL导联呈qR型，RaVLRI,QRS时间正常或轻度延长0.10.11s,在12导联同步心电图上，aVL导联的R波峰比aVR 导联的R波峰提前出现,左前分支阻滞,左后分支阻滞的心电图特点,心电轴右偏+90180 ，超过+120 意义较大,I 、aVL 导联QRS呈rS型,II、III、aVF导联呈qR型，RIIIRII,QRS时间正常或轻度延长0.10.11s,诊断左后分支阻滞，首先排除引起心电轴右偏的其他原因，主要是右室肥大,左后分支阻滞,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block, aVR aVL aVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,干扰与脱节,干扰：正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为,干扰性房室脱节：当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为,II,室早在房室连接处产生干扰,插入型房性早搏（窦房连接处干扰）,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,返回,预激综合征,Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征,1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；,2. PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常；,3. QRS波增宽；,4. 常有继发性STT波改变。,“”（delta）波,J,P,-,J,正常,预激综合征,Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型。,预激综合征,Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,A型：“向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型。“波均向上。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6, aVR aVL aVF,预激综合征,Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,B型：“”向量对向左后，V,1,导联“”波向下，R波消失或减少，S波加深；V,5,、V,6,导联“”波向上，QRS波以R波为主。,V,1,V,2,V,6,预激综合征,Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,C型：“”向量对向右前，V,1,、V,2,导联的“”波及主波均向上，V,5,、V,6,导联相反。,预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。但预激综合征的图形改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相似，两者可相互混淆，应予重视。,返回,逸博与逸博心律,当窦房结或高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，形成逸搏或逸搏心律。如果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律,类 型,分类：根据起搏点的部位,1 房性逸搏和逸搏心律；较少见,2 房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见,3 室性逸搏和逸搏心律；介于中间,逸搏与早搏,逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致,早搏为提前发生，属主动节律,逸搏在长间歇后出现，属被动节律,逸搏和逸搏心律共同点,1.逸搏周期恒定：发自同一起搏点逸搏或逸搏心律其周期是固定的,2.延迟出现：不论起搏点位置如何，其激动都是延迟出现的，逸搏周期明显大于窦性周期,3.无传入阻滞：一旦窦性频率加快，逸搏或逸搏心律消失,4.起步现象：异位周期规则、恒定，最初几个逸搏周期较长，以后逐渐缩短达到固定逸搏周期,逸搏和逸搏心律形成原因,1 窦性心律不齐；,2 窦性停搏；,3 窦房阻滞；,4 各种心动过速发作终止的长周期；,5 各种早搏的代偿间期后；,6房室传导阻滞。,房性逸搏和逸搏心律,（一）房性逸搏：,1窦性P波消失， 在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P波；,2 此房性P波的形态与同导联窦性P波不同，频率在5060bpm之间；,3 每个房性P波之后多继以室上性QRS波群， P R间期在0.120.20s之间。,4逸搏P波可与窦性P波产生融合波,房性逸搏和逸搏心律,（二）房性逸搏心律：,1 窦性P波消失，连续3次或3次以上的房性P,波，其特征与房性逸搏相同；,2 心房率与心室率相同，缓慢而规则，伴有房性心律不齐者例外；,3 频律5060次/分;,4 P,波形态常呈多源性； P,R大于0.12S,5 逸搏的房室传导与室内传导和窦性激动相同,6.逸搏心律有起步现象，开始PP长 后逐渐恒定,房性逸搏,交界性逸搏和逸搏心律,(一）交界性逸搏,交界性逸搏：最常见,见于窦性停搏及三度房室传导阻滞，QRS波群呈交界性搏动特征，频率4060bpm，慢而规则；,QRS波群前后可见逆行,P,波，,P,波在QRS波前， P,-,R0.12秒，在QRS波后，R- P,0.20秒,交界性逸搏和逸搏心律,（二）交界性逸搏心律：,窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；,心室率缓慢节律均齐，4060bpm,交界性逸搏和逸搏心律,交界性逸搏和逸搏心律,在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波,QRS波形态呈室上性,无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒,其频率常为4060次/分,交界性期前收缩(premature junctional contration),特点,：,QRS提前,逆P,之前，P-R 0.12s,之后，R-P 0.20s,QRS形态与窦性相似,多为完全代偿,房室交界性早搏呈三联心律,室性逸搏和逸搏心律,（一）室性逸搏：,多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞,频率2040bpm，慢而规则，亦可以不十分规则,在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.120.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反；可产生室性融合波,室性逸搏和逸搏心律,（二）室性逸搏心律:,连续3次以上心室率缓慢频率在2040次,节律可规则；,QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反,易产生房室分离或在高度房室阻滞时可与下传窦性激动产生融合波,室性逸搏和逸搏心律,室性逸搏和逸搏心律,1.室性期前收缩,(premature ventricular contraction),QRS提前出现，,宽大、粗钝成切迹,QRS时间0.12秒,T波与主波方向相反,有完全代偿间歇,室性逸搏和逸搏心律,室性逸搏和逸搏心律,逸搏和逸搏心律临床意义,1.逸搏与逸搏心律多为继发现象是被动的，是一种代偿机制，免受停搏而危害生命,2.逸搏与逸搏心律暂短出现无临床意义，但持久出现提示心肌严重损害,3.缓慢逸搏可出现阿斯综合症，如合并心衰难以控制,4.偶发心动过缓和早搏之后，一般良好，如发生III度房室阻滞预后较差,5.逸搏与逸搏心律出现 ，使心律失常复杂化，心电图不能单纯作出逸搏诊断，应寻找出原因,反复搏动, 属于折返，见于心房与心室之间的大折返，环周相等，为解剖型折返环。, 心电图特点：P波逆传，QRS波群为室上性，可伴心室内差异传导或心室融合波，可形成反复搏动性心动过速。, 反复搏动的类型：,房性反复搏动,交接性反复搏动,室性反复搏动,P-QRS-P,-,P,-,-QRS-P,-,QRS-P,-,-QRS,QRS-P,-,-QRS,室早所致反复搏动,E,