呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia VAP)

单击此处编辑标题文的格式,单击此处编辑大纲正文的格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,吴丽娜,呼吸机相关性肺炎,(Ventilator-associatedpneumonia VAP),Contents,VAP的治疗,5,VAP的诊断标准,2,VAP的发病机制,3,VAP的预防措施,4,VAP的定义与流行病学,1,气管插管或气管切开,新的肺实质感染,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,定义,HAP,：入院,48,小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,2 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,分期,早发,VAP,晚发,VAP,发病时间,机械通气,4d,机械通气,5d,致病菌,敏感菌（,MSSA,，肺炎链球菌等）,MDR/XDR,(MRSA,、,MDR-PA,、,MDR-AB),预后,总体预后好,病死率增加,定义,机械通气时间延长,5.4,14.5d,ICU,留治时间延长,6.1,17.6 d,住院时间延长,11,12.5 d,美国：第二位的院内感染,经济损失,25,亿美元,Joseph NM,，,Sistla S,，,Dutta TK,，,et a1,Ventilatorassociated pneumonia,：,a review,Eur J Intern Med,，,2010,，,21,：,360-368,流行病学,流行病学,VAP,国外,我国,发病率,652%,4.755.8 %,病死率,1450 %,19.451.6 %,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,VAP,的诊断,临床诊断,病原学诊断,其它：感染生物标志物,临床诊断,临床表现,：,(1),体温,38 ,或,1010,9,/L,或,410,9,/L,；,(3),气管支气管内出现脓性分泌物。,(4),胸部,X,线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影,-,需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,2/,前三项,+,第,4,项,VAP,的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,开胸肺活检,经胸肺穿刺吸引,肺泡灌洗,(BAL),保护性毛刷,(PSB),气管内吸引,(ETA),（,取样快，操作简便,）,病原学诊断,细菌培养,PSB,： ,10,3,CFU/ml,BAL,： ,10,4,CFU/ml,ETA:,10,5,CFU/ml,细菌涂片,革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。,2,的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,1C,1B,其他诊断手段,感染生物标志物,PCT,动态监测,CPIS,评分,量化评分,CPIS,1C,参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5,且,38.4,38.5,且,38.9,39.0,或 ,36.0,血白细胞，,mm,3,4000,且 ,11000, 11000,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2,，,mmHg, 240,或存在,ARDS,240,且无,ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性,(,或斑片状,),浸润,局灶性浸润,注：总分为,10,分，,CPIS 5,分提示存在,VAP(,机械通气情况下,),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,CPIS,在,VAP,诊治中的应用,结果,CPIS,组,（,n,39),常规组,（,n,42,）,P,值,抗菌药物,3d,28%,97%,0.0001,抗菌药物天数,3.0,9.8,0.0001,平均抗菌药物花费,$259,$640,0.0001,耐药,/,二重感染,14,38,0.017,ICU,住院天数,9.4,14.7,0.04,30,天病死率,13%,31%,0.06,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,机械通气对呼吸道的影响：,插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；,外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；,机械通气及吸痰等损伤气管黏膜,上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能,VAP,发病机制,一、呼吸道防御机制受损,消化道返流物、口咽部分泌物及,积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，,含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道,VAP,发病机制,二、误吸,口咽部分泌物直接侵入肺部,气管与气囊之间的间隙,气管套管,VAP,发病机制,二、误吸,呼吸机管道,呼吸活瓣,湿化器,VAP,发病机制,三、呼吸机的污染,手的污染,:,检查重症感染患者后手带菌的量可达,10-10,4,CFU/ml,雾化器污染,环境污染,:,空气、被褥,吸痰,VAP,发病机制,四、外源性污染,VAP,的预防措施,ICU,的管理,ICU,的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在,22,左右,相对湿度,50%,60%,。每月进行细菌学检测,ICU,空气菌落, 200cfu/ m3,，物体表面,时可选用,2%,3%,硼酸溶液,;pH0.05,复发感染率,28.9%,26.0%,0.05,无抗菌药物天数,13.1,8.7,0.001,多药耐药菌出现率,42.1%,62.0%,0.04,非发酵菌治疗失败率,40.6%,25.4%,0.06,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,哪些,VAP,患者不适合短期疗程？,初始抗感染选择不当,混合感染的患者,多重耐药菌感染者,伴有免疫缺陷患者,抗感染疗程一般为,7,10 d,1B,降阶梯治疗策略,PCT/CPIS,1C,Thank You,For Your Attention ! !,