咳嗽中医诊疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,咳嗽中医诊疗指南,(2011,版,),（中华中医药学会内科分会,),-,薛汉荣,20,12,年,5,月,2020/11/4,1,1.概述,2020/11/4,2,1.1,中医之咳嗽,咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声成为咳嗽。临床上多痰、声并见，故以咳嗽并称。,咳嗽之名始见于,内经,，并以脏腑命名，分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，隋,巢元方,诸病源候论,咳嗽候,有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明,朱棣,普济方,咳嗽门,诸咳嗽,则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种，后张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感内伤两大类。,2020/11/4,3,全程应用温法的依据,随着自然环境和社会环境的变化，疾病谱也在发生变化，咳嗽发病率逐渐上升，严重影响人民健康。近年来对相关疾病开展了众多研究，对咳嗽的病因病机及治疗方法认识的不断深入，丰富了咳嗽证治的内容。咳嗽的病因已不局限于外感和内伤，目前更重视环境因素及咽喉、鼻疾所致咳嗽，,病,理机制也有所创新，,重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等,。,尤其在“风咳”方面取得重要成果。,2020/11/4,4,1.2 西医对咳嗽认识,现代医学认为咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。通常按时间分为,3,类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间,3,周，亚急性咳嗽为,3-8,周，慢性咳嗽,8,周。常见急性咳嗽包括普通感冒和急性气管,-,支气管炎；亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘；慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食道反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本指南治疗。,2020/11/4,5,2.诊断与鉴别诊断,2020/11/4,6,2,.1,诊断要点,（1）咳而有声，咯痰或无痰。,（2）由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的,症状。,2020/11/4,7,2.2 鉴别诊断,（1）.肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。,（2）.肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程，可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。,2020/11/4,8,（3）.肺痨：以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱，气血不足，痨虫侵肺所致。,（4）.肺癌：近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱，外邪入侵，痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久，积渐而成。,2020/11/4,9,3 .病因病机,2020/11/4,10,咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类，外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及,环境因素,所致；内伤咳嗽为饮食、情志、它脏疾患等内伤病邪引起。内伤咳嗽多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调，表现咳嗽反复发作，病势缠绵，临床外感症状已不典型，但尚未出现明显脏腑亏虚之证。总之，均是,肺气不宣，失于肃降，迫气上逆，而作咳嗽,。,2020/11/4,11,4、辨证论治,2020/11/4,12,4,.,辨证要点,外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象，阴津亏耗则属虚，而其他风盛挛急、邪热结咽之咳嗽，以呛咳阵作，喉痒或胸闷为主，不伴有肺卫表证，亦无明显脏腑虚实表现。,2020/11/4,13,4.2 治疗原则,咳有外邪为患，也有内伤之异，或兼而有之。治随证出，法从候来，除止咳之外，尚有散寒、清热、润燥、疏风、,缓急,、宣肺、化痰、,利咽、降胃,、泻肝、养阴等法。,2020/11/4,14,4.3分证论治,4.3.1,.,风寒袭肺证,证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。,病机：风寒外束，内袭于肺，肺气失宣，肺气闭郁，不得宣通。,治法：疏风散寒，宣肺止咳。,方药：三拗汤合止嗽散加减。,加减：若夹痰湿，咳而痰粘、胸闷、苔腻者，加法半夏,9g,，厚朴,9g,，茯苓,12g,，以燥湿化痰；弱风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火”可用麻杏石甘汤；若素有寒饮伏肺而兼见咳嗽上气、痰液清晰、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒，温化寒饮，可用小青龙汤加减。,2020/11/4,15,4.3.2,.,风热犯肺证,证候：咳嗽频剧，气粗或咳声喑哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌质红，舌苔薄黄，买浮数或浮滑。,病机：风热犯表，卫表不和，肺失清肃，肺热伤津。,治法：疏风清热，宣肺止咳。,方药：桑菊饮加减。,加减：若咳甚，加金银花,12g,，浙贝母,9g,，枇杷叶,9g,以清热止咳；肺热甚者，加黄芩,9g,，鱼腥草,12g,以清泻肺热；咽痛，加青果,9g,，射干,9g,以清热利咽；若内夹湿邪，证见咳嗽痰多、胸闷汗出、苔黄而腻、脉濡数者，加砂仁,6g,，佩兰,9g,以理气化湿；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参,12g,，天花粉,12g,以清热生津；痰中带血者，加白茅根,30g,，藕节,9g,以凉血；若夏令夹暑湿，症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉濡数，加六一散。,2020/11/4,16,4.3.,3.,燥邪伤肺证,证候：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄黄，脉小而数。,病机：燥邪伤肺，耗津灼液，肺失清肃。,治法：疏风清肺，润燥止咳。,方药：桑杏汤加减。,加减：若痰质清稀、恶寒无汗、苔薄白而干、脉浮弦，为,凉燥,之邪犯肺，卫气郁遏的表现，宜疏风散寒、润肺止咳，用杏苏散加减；若痰中带血，配生地黄,15g,，白茅根,30g,以清热止血；痰粘难出者加紫苑,9g,，瓜蒌,9g,以润肺化痰；咽痛明显者，加玄参,9g,，马勃,6g,以清润咽喉。,2020/11/4,17,4.3.,4.,风盛挛急证,证候：咳嗽，干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，成反复性发作，舌苔薄白，脉弦。,病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣。,治法：疏风宣肺，解痉止咳。,方药：苏黄止咳汤加减。,加减：偏于风寒者，宜加荆芥,9g,，防风,9g,，生姜,6g,以散风寒；偏于风热者，宜加薄荷（后下）,6g,，桑叶,9g,以散风寒；偏于痰热者，加黄芩,9g,，鱼腥草,15g,，金荞麦,15g,以清热化痰；偏阴虚者，加麦冬,9g,，乌梅,9g,以养阴生津；久病者，宜加川芎,9g,，红花,6g,以化瘀通络。,2020/11/4,18,4.3.,5.,痰湿蕴肺证,证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。,病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。,治法：燥湿化痰，理气止咳。,方药：二陈汤合三子养亲汤加减,加减：寒痰较重，痰粘白如末，怕冷着，加干姜,9g,细辛,3g,温肺化痰；久病脾虚，酌加党参,12g,白术,9g,益气健脾。,2020/11/4,19,4.3.,6.,痰热郁肺证,证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。,病机：痰热郁肺，肺失清肃，热邪久郁，热伤肺络。,治法：清热化痰，肃肺止咳。,方药：清金化痰汤加减。,加减：痰热甚者可加竹沥,10ml,，天竺黄,9g,，竹茹,9g,以清热化痰；痰黄如脓或腥臭，酌加薏苡仁,30g,，冬瓜仁,12g,，金荞麦,15g,以清热化痰解毒。,2020/11/4,20,4.3.,7.,胃气上逆证,证候：阵发性呛咳、气急、咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔黄腻，脉弦弱。,病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和。,治法：降浊化痰，和胃止咳。,方药：旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减,加减：若呃逆，泛酸较重者，加吴茱萸,15g,，煅瓦楞,15g,以降逆制酸；痰多者，加浙贝母,10g,，紫苑,10g,，枇杷叶,9g,以化痰止咳。,2020/11/4,21,4.3.,8.,肝火犯肺证,证候：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减，烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。,病机：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降。,治法：清肺泻热，化痰止咳。,方药：黄芩泻白散合黛蛤散。,2020/11/4,22,加减：火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加栀子,9g,，牡丹皮,9g,，浙贝母,9g,，枇杷叶,6g,以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳,9g,，旋复花（包煎）,9g,以利肺降逆；胸痛配郁金,9g,，丝瓜络,9g,以理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石（先煎）,9g,，浙贝母,9g,，竹茹,9g,，瓜蒌,9g,以清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参,9g,，麦冬,9g,，天花粉,15g,，诃子,9g,以养阴生津敛肺。,2020/11/4,23,4.3.,9.,肺阴亏虚证,证候：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。,病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权。,治法：养阴清热，润肺止咳,。,方药：沙参麦冬汤加减,。,2020/11/4,24,加减：咳而气促，加五味子,6g,，诃子,9g,以敛肺气；痰中带血，加牡丹皮,9g,，白茅根,15g,，仙鹤草,15g,，藕节,9g,以清热止血；潮热，酌加功劳叶,9g,，银柴胡,9g,，青蒿（后下）,9g,，鳖甲（先煎）,9g,，胡黄连,9g,以清虚热；盗汗，加乌梅,9g,，牡蛎（先煎）,15g,，浮小麦,15g,以收敛止涩；咯吐黄痰，加海蛤粉（冲服）,12g,，黄芩,9g,以清热化痰；手足心热，梦遗，加黄柏,9g,，女贞子,9g,，旱莲草,9g,，五味子,6g,以滋肾敛肺；兼气虚者，可用生脉饮加减。,2020/11/4,25,5.中成药应用,2020/11/4,26,5.,1.,疏风宣肺，利咽止咳类：,苏黄止咳胶囊：口服。一次,3,粒，一日,3,次。疏风宣肺，止咳利咽。适用于风邪犯肺，肺气失宣所致的咳嗽，咽痒，痒时咳嗽，干咳无痰。或呛咳阵作，气急，遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合上述证候者。,2020/11/4,27,5.,2.,疏风散寒，宣肺止咳类：,通宣理肺丸（胶囊、口服液）：口服。丸剂：水蜜丸一次,7g,个，大蜜丸一次,2,丸，一日,2-3,次。胶囊剂：一次,2,粒，一日,2-3,次。口服液：一次,20ml,，一日,2-3,次。解表散寒，宣肺止咳。适用于风寒束表，肺气不宣所致的咳嗽。,冬菀止咳颗粒剂,2020/11/4,28,5.,3.,清热解毒，利咽止咳类：,蓝芩口服液：口服，一次,20ml,，一日,3,次。清热解毒，利咽止咳。主治急性咽炎，急性支气管炎，肺胃实热证所致的咳嗽，咽痛，咽干，咽部灼热等症。,2020/11/4,29,5.,4.,清热宣肺，化痰止咳类：,清肺消炎丸：每,60,丸重,8g,，周岁以内小儿每次,10,丸，,1-3,岁每次,20,丸，,3-6,岁每次,30,丸，,6-12,岁每次,40,丸，,12,以上每次,60,丸，日,3,次口服。清热宣肺，化痰止咳。主治痰热阻肺，咳嗽气喘，胸胁胀痛，吐痰黄稠；上呼吸道感染，急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者。,2020/11/4,30,6.、调摄与预防,2020/11/4,31,（1）,.,注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常之时更要注意调摄。,（,2,）,.,咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。,（,3,）,.,痰多者应尽量鼓励病人将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰，但操作时要避免刺激或损伤咽部。,（,4,）,.,增强体质，对慢性久咳的肾虚患者，应嘱其进行适当的体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。,（,5,）,.,药物预防：可根据患者体质，辨证用药。对于平素自汗，易于感冒属肺卫不固者，可服玉屏风散；对于气阴两虚者，可服生脉饮；对于肺阴不足者，可服参麦固本片。,2020/11/4,32,谢谢！,2020/11/4,33,