心内科教学主动脉狭窄及关闭不全

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科教学主动脉狭窄及关闭不全,心内科教学主动脉狭窄及关闭不全心内科教学主动脉狭窄及关闭不全,主动脉瓣解剖,右冠状窦,左冠状窦,无冠状窦,心脏瓣膜(上面观),前尖,后尖,隔侧尖,前尖,后尖,右半月瓣,右半月瓣,后半月瓣,前半月瓣,后半月瓣,左半月瓣,病因和病理,风心病 多数伴有关闭不全和二尖瓣损害,先天性畸形 二叶瓣畸形最常见（12），易感染心内膜炎,成人孤立性主动脉瓣狭窄的原因,单叶瓣及四叶瓣少见,退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,为65岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见原因,病理生理:,瓣口面积1.5 ,2,跨瓣压差50mmHg 出现症状,病初（代偿期）,: 左室压力,向心性肥厚维持正常,室壁应力和心排量,左室肥厚,顺应性,舒张末压,左房后负荷,左房代偿性肥厚,维持正常心排量、肺静脉压免于升高,病程晚期,：左室舒张末容量,室壁应力,、心肌缺血、纤维化左心衰,病理生理:,心肌缺血,的机制：,LV壁增厚、收缩压升高、射血时间延长 心肌耗氧量,LV肥厚 毛细血管密度相对减少,舒张期心腔内压力 ，压迫内膜下冠脉,舒张期主动脉左心室压差 冠状动脉灌注压,临床表现,一. 症状,(一)呼吸困难,(二) 心绞痛 （60）,(三) 晕厥或黑朦（1/3）,（四）猝死,晕厥发生的机制,：,脑缺血,（多发生于直立、运动中，少数静息）：,运动时周围血管扩张，心排血量不能相应增加,运动致心肌缺血加重，心排血量减少,运动时左室收缩压 室内压力感受器兴奋 迷走神经兴奋 CO 、周围血管扩张,运动后体循环静脉回流少 心室充盈不足,休息时可能因为心律失常 心排血量骤减,二. 体征,(一) 主动脉瓣钙化时A,2,减弱或消失 严重者S,2,逆分裂 时有S,4,(二) 收缩期喷射性杂音 吹风样、粗糙、递增递减型 胸骨右二或左三 主要向颈动脉传导 伴震颤 左心衰或排血量少时可减弱或消失（受搏出量影响）,(三) 细迟脉 左室增大、向左下移位,实验室和其他检查,X线 左室、左房增大、晚期肺瘀血,心电图 左室肥大劳损、左房大、传导阻滞、房颤等,超声心动图 二维：瓣叶、瓣环结构；多普勒：计算跨瓣压差及瓣口面积,心导管术 测定左室及主动脉内压力并计算压差,轻度狭窄1.0cm,2,中度狭窄0.751.0cm,2,重度狭窄50mmHg或峰压差70mmHg,诊 断,症状、体征,收缩期杂音 3级以上 震颤,左室肥大,心超声可确诊,注意病因诊断 65岁 退行性老年性钙化,鉴别诊断,二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室缺的以及肺动脉瓣狭窄,肥厚性梗阻性心肌病,胸骨左缘最响，不向颈部传导,先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄,前者最响在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈部甚至右上臂，喷射音少见；后者难鉴别,并发症,心律失常,房颤 房室传阻 室性心律失常,心脏性猝死,13%,感染性心内膜炎,不常见,体循环栓塞,少见,心衰,左心衰 右心衰少见,胃肠道出血,因特发性或胃肠道血管发育不良,治疗,内科治疗,预防,感染性心内膜炎及风湿热,随访,无症状轻度(2年) 中重度(6-12月),如有频发房早应,预防房颤,心绞痛,心力衰竭,注意利尿剂、扩血管药 物、,受体阻滞剂,治疗,外科治疗,无症状的轻、中度狭窄无需手术,瓣口面积0.75,2,或压差50mmHg 伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术适应征,无症状的重度狭窄伴进行性心脏扩大、心衰者也应手术,严重左心功能不全、高龄、合并主闭或冠心病增加手术风险,儿童和青少年的非钙化主窄应行,分离术,治疗,经皮球囊主动脉瓣成形术,不宜手术的高危、高龄、妊娠、心衰患者,预后,代偿期长 失代偿病情恶化 出现症状后平均寿命3年（心力衰竭、猝死和感染性心内膜炎） 手术后预后改善,主动脉瓣关闭不全,(aortic incompetence),病因和病理,感染性心内膜炎,创伤,主动脉夹层,人工瓣撕裂,急性,风心病 占23左右，但单纯少见,感染性心内膜炎,是单纯性主闭的常见原因,先天性畸形 二叶畸形、室缺,主动脉瓣粘液样变性,强直性脊柱炎,病因和病理,慢性,主动脉瓣疾病,梅毒性主动脉炎,Marfan综合征 常伴有二尖瓣脱垂,强直性脊柱炎,特发性升主动脉扩张,高血压和/或动脉粥样硬化导致升主动脉瘤,病因和病理,慢性,主动脉根部扩张,病理生理,急性,左室容量,负荷陡增,交感神经兴奋,增加每搏量,提高心率,增加外周阻力,左室舒张期充盈压剧增,左房压升高、肺淤血、水肿,代偿有限，CO,病程进展缓慢，左室舒张期接受左房,和主动脉反流来血液 舒张期的容量,左室搏出量,左室扩张,左室肥厚,左室失代偿，出现心衰。,病理生理,慢性,维持正常心排血量,肺静脉压升高不明显,临床表现,一 症状,急性,可无症状，重者出现急性左心衰和低血压,慢性,可多年无症状；,心搏量增多 心悸、头部搏动感,胸痛（少见）,头晕（体位性），晕厥少见,左心衰 （晚期）,大量出汗,二. 体征,急性,收缩压、舒张压及脉压正常,心动过速常见,S1减低或消失(二尖瓣舒张期提前关闭）,舒张期杂音较慢性者短、调低,二. 体征,慢性,(一)周围血管征（慢性多见）：点头征、水冲脉、枪击音、 毛细血管搏动、Duroziez征,(二)心尖搏动向左下移位，抬举性搏动,(三),减弱、,减弱或消失,(四)胸骨左缘第3肋间高调叹气样递减型舒张,早期杂音 向下传导 坐位前倾更易听到,轻度返流,调高,舒张早期;中度返流,杂音粗糙,全舒张期;重度返流时，心尖区低调柔和舒张中晚期杂音（Astin-flint）,实验室及其他检查,线急性时有肺淤血 (慢性)靴状心,心电图 左室肥大劳损,心超声 二尖瓣前叶或室隔扑动,核素心室造影 判断左室功能 估计返流程度,核磁共振 半定量测定返流量,主动脉造影 判断返流程度,诊断与鉴别诊断,诊断,主动脉瓣区舒张期杂音伴周围血管征,心超声可确诊,鉴别诊断,一. 肺动脉瓣关闭不全,胸骨左缘抬举样搏动 P2,亢进,胸骨左缘24肋叹气样舒张早期杂音,二. 二尖瓣狭窄,心尖区舒张中晚期杂音 紧跟开瓣音后 S1亢进,并发症与预后,并发症,一.感染性心内膜炎,二.室性心律失常,三.心力衰竭,预后 无症状期长,取决于返流程度,有否合其他瓣膜病,症状出现后病情,迅速恶化,内科目的在于降低肺静脉压，改善肺淤血，减少返流量，增加心排量,血流动力学不稳定,主动脉夹层,活动性感染性心内膜炎，有力抗生素后手术,真菌性心内膜炎,创伤性或人工瓣膜功能障碍,治疗,急性,外科治疗,手术,治疗,预防感染性心内膜炎、风湿热，治疗梅毒,舒张压90mmHg应用降压药,无症状者，限制体力活动 定期随访 返流重加药,心衰时应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂,心绞痛应用硝酸酯类,纠正心律失常,及早控制感染,慢性,内科治疗,在不可逆的左心衰之前手术，具体如下：,有症状和左心室功能不全者,无症状伴左心功能低下并进行性恶化,有症状而左心功能正常但内科治疗无效,手术禁忌：,LVEF0.15-0.20,LVEDD80mm或LVEDVI300ml/m2,治疗,慢性,外科治疗,谢谢!,谢谢大家！,