呼吸病学习浅谈

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,浅谈呼吸系统疾病的学习,中山大学附属第一医院呼吸内科,郭禹标,内容提要,呼吸系统疾病的学习方法,呼吸系统疾病的诊断方法,呼吸系统常见的疾病谱及概要,病例分析,病例讨论(1),50岁,女性患者。因“反复咳嗽、咳痰间伴咯血30年，加重伴发热3天入院”。量4050ml/天，痰黄伴血丝。伴既往儿时有麻疹史。,体检：体质消瘦。右下肺可闻固定湿罗音。余无特殊。,胸片及CT如下,本病例的诊断和鉴别诊断？,如何学好呼吸内科学,实践,认识,再认识,掌握扎实的理论知识和基本功,准确详细地掌握病情,（详细询问病史、系统地体检、必要地实验室检查）,作出正确地诊断,正确地治疗,呼吸系统疾病的诊断,病史,症状,体征,实验室检查,呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断,病史采集,职业史,吸烟史,个人生活史,用药史,家族史,咳 嗽,内容,咳嗽病程,轻重程度,发作时间,有何特点,特点,上呼吸道炎： 刺激性干咳,慢性支气管炎： 冷天发作，粘液泡沫痰,肺脓肿、支扩： 体位，大量脓痰,肺癌：干咳、高音调,支气管哮喘： 阵发性,心源性哮喘： 阵发性,咳 痰,机制,气管、支气管产生过多的粘液则成为痰,内容,性质：浆液、粘液、粘液脓性、脓性,数量,形状：泡沫、丝状、支气管树样,颜色：白、黄、血痰,稀稠度,气味：恶臭,咳 痰（特点）,慢支：白色泡沫或粘液痰，合并感染脓痰,肺炎球菌性肺炎：铁锈色,克雷白杆菌性肺炎：红棕色胶冻样,支扩、肺脓肿：黄色脓性、量多,厌氧菌感染：恶臭,肺阿米巴病：咖啡色,肺吸虫病：烂桃样或果浆色,肺水肿：粉红色泡沫,咯 血,机制,毛细血管，小动、静脉，动脉瘤,应与口、鼻、喉和上消化道出血相鉴别,出血程度,微量：血丝痰,小量： 100 ml,中量： 300 ml,特点,肺结核、肺癌：微量和小量,支扩：中- 大量,呼吸困难,机制,心、肺，中枢，代谢增加,人体所需要的通气量超过呼吸功能所提供的通气量使呼吸费力或困难时便会产生呼吸困难,特点,急性伴胸痛：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞,夜间端坐呼吸：左心衰竭,慢性：COPD、间质纤维化,吸气性：喉头水肿、喉气管炎症、肿物或异物,呼气性：哮喘,心因性：与场所有关,胸 痛,机制,累及壁层胸膜,内容,性质：刺痛、钝痛,程度：隐痛、剧痛,与咳嗽和呼吸的关系,与体位的关系,伴随其它症状,特点,肺炎 - 胸痛伴高热,肺癌 - 隐痛、持续,胸膜炎 - 咳嗽深吸气有关,气胸 - 剧痛,体征（视、触、叩、听）,局部体征,完全正常,支气管病变：干湿性罗音,肺实质病变：呼吸音的改变,胸膜腔病变 ：实变、过清音、摩擦音,肺外表现,杵状指（趾）,骨关节病,副癌综合征,实验室和其他检查,血液检查,白细胞和中性粒细胞增加：呼吸系统感染,嗜酸性粒细胞增加：过敏、寄生虫感染,Ig E,升高：外源性哮喘,血清学抗体,病毒,支原体,细菌,结核,实验室和其他检查,抗原皮肤实验,哮喘过敏原皮肤试验,结核PPD皮肤试验,痰液检查,脱落细胞 - 肺癌,痰涂片 - 上皮细胞 25/LP 相对污染少,培养,10,7,/ml,为致病菌,环甲膜穿刺,双套管保护取痰,实验室和其他检查,胸液检查,明确渗出还是漏出,积液外观判断病因,积液分析可以确诊75%病因,胸膜活检,确定渗出性胸积液的病因,适应症,不能确定原因的渗出液,无胸积液的胸膜肥厚者,肺活检,经纤支镜肺活检,经皮针刺肺活检,剖胸肺活检,实验室和其他检查,纤维支气管镜,诊断,四级支气管内观察、活检、涂片,支气管肺泡灌洗,取痰液培养,治疗,异物钳取,止血,肿物切除,吸痰,引导行鼻气管插管,实验室和其他检查,影像学检查,胸透、胸片肺、胸、心、纵隔、膈肌,高电压、体层、CT部位、性质、支气管通畅程度,磁共振影像纵隔疾病、肺动脉栓塞,支气管造影支气管扩张、狭窄、阻塞,肺血管造影术肺栓塞、血管先或后天异常,支气管动脉造影咯血部位,介入栓塞术治疗咯血,实验室和其他检查,放射性核素扫描,133,氙雾化吸入，,99m,锝静注V/Q，肺血栓栓塞和血流缺损，占位性病变,67镓间质性肺纤维肺泡炎，结节病，肺癌,人工气胸或气腹,诊断：肿块在肺或胸膜，膈上、膈或膈下,治疗：肺结核空洞、咯血,实验室和其他检查,超声检查,胸腔积液定位和容量,肺部肿块的性质,心脏结构的改变,呼吸系统常见的疾病谱,气流阻塞性疾病,肺气肿、COPD、哮喘,感染性疾病,急性上呼吸道感染、急性支气管炎、 慢支急发、肺炎、肺脓肿、肺结核,肺血管性疾病,肺动脉栓塞、肺动脉高压、急/慢性肺源性心脏病,间质性肺疾病,支气管肺癌,胸膜疾病,胸积液、气胸,支气管扩张症,慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染,肺部局限性湿罗音，常持续存在，多见于下胸背部,胸部 X-ray 可见纹理增多、絮乱，“卷发状”阴影,薄层 CT 见“双轨征”或“宝石戒指征”，有确诊 意义,支气管碘油造影可确诊,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）,定义,COPD,是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。这种气流受限常呈进行性并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应,（WHO, 2000）,COPD,每一阶段的推荐治疗摘要,(2003 GOLD,指南,),* 避免危险因素（包括戒烟）以及 对所有阶段都推荐注射流感疫苗,Add in as severity increases,阶段,II: 中度,III: 重度,：,极重度,FEV1 预计值和可能的症状/特征,FEV,1,/FVC 70% 但80%FEV,1,预计值 咳嗽，多痰,按需使用短效支气管扩张剂,推荐治疗*,FEV,1,预计值在50-79%间 咳嗽，多痰呼吸急促, 症状发作,常规使用一种或多种长效支气管扩张剂(如：LABAs,抗胆碱剂）,肺功能修复术,FEV1预计值在30-49%间 咳嗽，多痰, 呼吸急促，频繁发作影响生活质量,若反复发作(如，在过去的3年里发作3次），加入吸入激素治疗,FEV1预计值1010,9,/L或410,9,/L,，伴或不伴核左移,胸部X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变。,（,14,项中任何一项加第,5,项，并排除其他引起肺部阴影的疾病）,胸积液的诊断步骤,是否胸积液？,胸积液的性质,（漏出液或渗出液）,胸积液的病因,内 容,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘严重度分级,哮喘的治疗,病例讨论,支气管哮喘,定义,哮喘是一种气道慢性炎症疾患，此中许多细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，从种阻塞可以自行或经治疗后缓解。,诊断标准,1、,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。,2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：,（1）支气管激发试验或运动试验阳性；,（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML,（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断依据(一),一、,典型的临床表现,喘鸣呼气相出现高调HI-HI声,有以下病史,夜间咳嗽,反复喘鸣,反复呼吸困难,（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）,症状常在夜间出现，病人被憋醒,二、平喘药物治疗有效,三、除外其它疾病引起的喘息,诊断依据(二),症状常因以下情况加剧,上呼吸道病毒感染,屋尘螨,动物毛【包括羽毛】,运动,花粉,气候变化,情绪变化【大笑，大哭】,化学气体,诊断依据(三),呼吸生理性改变,有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）,气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）,气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触刺激性因素有关。,症状可缓解,有节律性波动规律,不典型,体检,异常,哮鸣音,呼气相延长,无异常,发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,支气管哮喘,阳性,变异率,正常,阴性,阳性,阴性,COPD ？,哮喘的鉴别诊断,鉴别诊断哮喘的重要性,鉴别诊断,治疗选择,支气管扩张,COPD,哮喘,支气管炎,囊肿纤维化,支气管扩张剂,抗炎药物,抗菌素,物理治疗,溶解剂,避免诱因,Respiratory Training,症状,吸烟史,肺功能,支气管激发试验,运动后,喘息,呼吸困难(休息或运动后),胸闷,咳嗽,经常出现夜间症状,部分病人,吸入,2,-激动剂或服用,激素后可逆好,可逆性好,阳性,支气管收缩,咳嗽 + 痰,呼吸困难 (伴随运动),喘息,胸闷,很少夜间症状,大多数病人,吸入,2,-激动剂或服用,激素后可逆性差,经常阴性,无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,哮喘严重度分级,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:,间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:,轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:,中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:,严重而持续,控制药：每天用药,吸入激素,如果需要，增加皮质激素的剂量或加用,长效支气管扩张剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天用药,吸入激素和长效支气管扩张剂,考虑使用抗白三烯制剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天多次用药,吸入激素,长效支气管扩张剂,口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的,症状控制至少三个月后减少治疗药物,持续监护,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药,分级治疗：指导用药,分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,分级指南：GINA，BTS，China,未,用药哮喘病人严重度分级诊断标准,(GINA2002),已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002),目前治疗用药级别,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,严重程度分级,间歇发作用药,轻度持续用药,中度持续用药,中度持续,重度持续,重度持续,病人症状及目前,治疗的肺功能,哮喘的治疗,哮喘的治疗,治疗原则；长期、规范、持续、个体化,发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,平滑肌,功能障碍,气道,炎症,炎症细胞的渗出/活化,粘膜水肿,细胞的增殖,上皮损伤,基底膜增厚,支气管狭窄,气道高反应性,过度增生,炎症介质释放,症状/哮喘恶化,长效,2受体激动剂,激素,长效,2受体激动剂与激素的互补作用模式,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,甲基黄嘌呤,全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素,吸入长效,2,激动剂,口服,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,甲基黄嘌呤,色甘酸钠/尼多克罗米,全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘病人的治疗方案,加倍剂量吸入激素,加吸入长效,2,激动剂,加缓释茶碱,加抗白三烯药物,如控制不好:,低剂量吸入激素,GINA,方案中、重度哮喘病人的治疗,ICS+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效,2,受体激动剂（34次/天）,吸入激素,(GINA 2002),张XX，女性，34岁，反复咳嗽，气喘16年，经规律吸入激素治疗后症状完全消失两年，停用ICS 1年，8天前因家庭装修，劳累及吸入油漆等刺激性气体，诱发咳嗽，胸闷，痰少色白，初未引起重视，近二天夜间常有喘息，吸入Ventolin后可缓解。,体查：双肺未闻干湿罗音,肺功能检查：PEF300L/min，占预计值73%,病例(2),该病人如何诊断？,女，46岁，反复咳嗽，喘息近40年，近半年规律使用BDP1000ug/天，缓释茶碱，Ventlin prn，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。,近一个月因感冒症状加重，日夜均有喘急发作以活动后明显，尚可平卧吸入Ventolin可缓解。体查：呼吸音弱，闻干湿罗音，颈部因为呼气 少许高调干罗。,肺功能检查：FEV1/FVC62%，占预计值66%。,病例(3),中度持续的,治疗方案,中度持续,中度持续,病例(4),XX，男，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，急性发作时影响活动，每月1次夜间发作。PEF 85%Pre, PEFR 25%。,该患者哮喘的分级？,轻度持续的,治疗方案,轻度持续,间歇发作,中度持续的病人，应予中度持续,的治疗方案。(LABA+ICS),轻度持续,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,临 床 表 现,一,、肺、心功能代偿期,症状,：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、 乏力,体征,：,明显肺气肿征，肺部听诊呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音,心浊音界缩小/不易叩出，心音遥远，P2，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动（右室肥大）,颈静脉充盈,下肢轻微凹陷性浮肿,二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）,主要表现为呼吸衰竭伴不或伴心力衰竭,实验室检查一、X线检查,肺动脉高压征：,右下肺动脉干扩张，横径15mm；,肺动干横径/气管横径,肺动脉段明显突出或其高度3mm；,右心室肥大征,慢性肺心病线胸片,二、心电图检查,主要标准：,电轴右偏，额面平均电轴+90,重度顺钟向转位,肺性P波,次要参考条件：,右束支传导阻滞,肢导联低电压,慢性肺心病的心电图改变,三、超声心动图,右心室流出道内径30mm,右心室内径20mm,左、右心室内径比值2,肺动脉干增宽,右心房增大,四、动脉血气分析（ABG）,肺心病失代偿期 可出现低氧血症或合并高碳酸血症。,*PaO,2,50mmHg 呼吸衰竭,诊 断,根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有“慢支、肺气肿、其他肺胸或肺血管病史，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心衰，并有上述心电图、X线表现，再参考超声心动图、肺功能等其他检查，可作出诊断。,鉴 别 诊 断,一、冠心病,可有左心衰发作史、高血压、高血脂史；,典型的心绞痛、心肌梗死的症状；,体检、X线呈左室肥大为主的征象，ECG多有心肌缺血改变,二、风湿性心瓣膜病,有风湿性关节炎和心肌炎史；,其他瓣膜常有病变；,X线、ECG、UCG有特殊表现,三、原发性心肌病,无慢性呼吸道疾病史；,全心增大,无肺动脉高压的X线征,治 疗,一、急性加重期,（一）积极控制感染,（二）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留,（三）控制心衰竭,（四）血管扩张剂的应用,（五）加强护理及心肺功能监护,控制心力衰竭,肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或加重者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。,1利尿剂,减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿作用；,原则上选用作用轻、小剂量的利尿剂；,注意因过度利尿致电解质紊乱、痰液粘稠难咳和血液浓缩,。,控制心力衰竭,2强心剂,由于慢性缺氧及感染，对洋地黄药物耐受低，疗效轻差且易发生心律失常，故原则上剂宜小，同时选用作用快、排泄快的强心剂；,用药前应注意纠正缺氧、酸中毒，防治低钾血症；,严格掌握应用指征：,感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；,以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；,出现急性左心衰竭。,治 疗,二、缓解期,原则上采用中西医结合的综合措施，目的是增强患者免疫功能去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。,1长期氧疗,2注意保暖，预防受凉/流感疫苗预防接种,三、营养支持疗法,