产后出血临床问题讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后出血临床问题讨论,一、为什么反复谈产后出血？,产后出血的预防和处理指南,加拿大,产科临床操作委员会,2000,产后出血处理指南,美国妇产科医师学会,2006,产后出血预防与处理指南（草案）,中华医学会妇产科学分会产科学组,2009,WHO,健康三标准,人均期望寿命,孕产妇死亡率,5,岁以下儿童死亡率,全球孕产妇死亡原因构成比,我国政府承诺的千年发展目标（,2015,年）：万,全国妇幼卫生信息分析报告,2011,中国孕产妇死亡率（,/10,万）,我国孕产妇主要死因构成比,(,),全国妇幼卫生信息分析报告,2011,2010,年省级监测网孕产妇死因顺位（,%,）,2010,年省级监测网孕产妇死因顺位（,%,）续,医疗纠纷,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡,是可避免或创造条件可避免的,关键在于早期诊断和正确处理时机,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441,二、目前有什么临床特点？,全国妇幼监测数据表明,胎盘因素导致的产后出血占,20%,宫缩乏力,70%90%,产道损伤,20%,胎盘因素,10%,凝血功能障碍,1%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,剖宫产率,居高不下,前置胎盘及胎盘植入增加,再次手术术中出血增加,美国,19982003,年,18339,例,产后出血,高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):1486,1492,宫缩剂使用保守,2,出血量估计不准,1,多样化止血技术培训不足,3,凶险型前置胎盘,4,30岁,女性，停经,34,周阴道流血,3h,入院，孕期检查无特殊。,G,4,P,1,（,顺产,1,）。,体重,54kg,P87,次,/,分,BP 114/63mmHg,腹围,92cm,宫高,27cm,，,无胎心，,ROA,。,HB109g/L，,PLT,、,凝血功能,正常,。,，,胎心无，后壁胎盘下缘达宫颈内口。,利凡诺羊膜腔内注射引产术,。,次日,18:00,规律宫缩，,22:30,顺利娩出一死女婴、重,2200g,。,胎儿娩出后阴道活动性出血约,200ml,，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。,胎儿娩出后和产后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于,23:50,（产后,120,）转入待产室观察。,医生估计整个过程中出血共计,700ml,。,共输液,8000ml,红细胞悬液,20U,新鲜冰冻血浆,2200ml,冷沉淀,8U,凝血酶原复合物,900U,纤维蛋白原,2g,术毕转,ICU,。,一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后,13,天痊愈出院。,问题,1,出血量估计不,足,称重法,重量差,/ 1.05*,容积法,单层单,17cm18cm =10ml,双层单,16cm17cm =10ml,四层纱布垫,11cm12cm =10ml,10cm10cm =10ml,15cm15cm =15ml,Hb10g/L = 400 500mL,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,问题,1,出血量估计不,足,称重法,重量差,/ 1.05*,容积法,单层单,17cm18cm =10ml,双层单,16cm17cm =10ml,四层纱布垫,11cm12cm =10ml,10cm10cm =10ml,15cm15cm =15ml,Hb10g/L = 400 500mL,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,监测循环状态判断失血量,失血量,脉搏,呼吸,收缩压,脉压,毛细血管,尿量,中枢,ml %,再充盈,ml/h,神经系统,1000 100 20,稍,偏低,延迟,20,不安,2000,31 120 30 ,低,延迟,140 40 ,低,缺少,0,嗜睡,/,昏迷,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,妊娠末期总血容量,(L),孕前体重,(kg)10,孕期血浆容量,40%,红细胞,25%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,休克指数估计失血量,休克指数,估计失血量（,ml,）,占血容量,(%), 0.9 500 100mm Hg,心,率, 30mL/h,HCT 30%,刘兴会,.,重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,), 2008 ,4 (6 ):514517,输血标准尚未统一,一般,Hb 50 70 g/L,或,HCT 33%,死亡率增高,NIH,Hb 80 g/L,或,HCT 100 g/L,或,HCT 30%,病情稳定不宜立即输血,刘兴会,.,重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,), 2008 ,4 (6 ):514517,血小板,正常值倍,aPTT ,正常值,2,倍,输血,人体一个血容量,(,大约,70 ml/kg),中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,冷沉淀,11.5U/10,纤维蛋白原,150 g/L,不输,纤维蛋白原,24g /,次,1g,提升,25g/L,晚孕一般在,3 6g/L,必须左右,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,刘付春,陈兢思,陈敦金,.,美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读,(,一,).,中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):8184,DIC,治疗目标,HCT 30%,纤维蛋白原, 100 mg/dL,血小板, 5010,9,/L,刘兴会,.,重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,), 2008 ,4 (6 ):514517,问题,3,宫缩剂应用保守,催产素,预防宫缩乏力性产后出血一线药物,半衰期,1 6 min,经济,体部,预防性催产素,RR 95%CI,产后出血率,0.50 0.430.59,治疗性用药率,0.50 0.390.64,强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药,Cochrane,系统评价结果,Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081,多中心随机对照研究,100g,单次静脉注射卡贝缩宫素，控制选择性剖宫产术后出血与缩宫素同样有效，二者安全性相似。,BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488,Cochrane,系统评价结论,与传统缩宫素比较,尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性,RR 95%CI,减少后续宫缩剂比例,0.44 0.250.78,减少后续子宫按摩比例,Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571,米索前列醇,口服,/,肛门,/,阴道后穹窿给药,局部给药按压,2min,药栓溶解,!,直肠,4cm /,阴道前壁下,1/3 PGE,1,衍生物,200g /,片,兴奋子宫心脏胃肠道,!,Cochrane,系统评价,与安慰剂比较,RR 95%CI,口服,600g 0.31 0.100.94,舌下,减少严重产后出血可能有益,不推荐重复使用,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18 (3) : CD0004941,Cochrane,系统评价,口服米索与缩宫素比较,预防严重产后出血,寒战,体温升高,( 38),风险明显增加,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941,缩宫素缺乏或无效,&,无欣母沛,200600g,顿服或舌下给药,副反应,:,恶心,呕吐,腹泻,寒战,体温升高,慎用,:,高血压,活动性心肝肾病,肾上腺皮质功能不全,禁用,:,青光眼,哮喘,过敏体质,缺乏缩宫素时,可顿服或舌下含服米索,600g,预防产后出血，麻醉下患者可直肠给药。,Blum J, Alfirevic Z, Walraven G, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with misop rostol J . Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l) : 202-205,Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, et al. Prevention of postpartum hemorrhage with misop rostol J . Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l 2) : 198-201,欣母沛药代动力学,250,g,臀部肌肉注射后血药浓度,药代动力学,结合,与平滑肌细胞上,PGs,受体结合,相对结合力与天然,PGF,2,相似,3min,起效,30min,达高峰,持续,2h,肝脏代谢,肾脏排泄,前,510h,排出,80% 24h,排出,100%,缺氧子宫肌药物敏感性降低,失血,40,凝血因子消耗性减少,三、常用,止血技术,用了吗？,按摩子宫 (massage)：,满意吗,？,使用宫缩剂：,恰当吗？,宫腔填塞,(uterine packaging),：,正确吗？,B-Lynch子宫缝合：,会做吗？,子宫动脉结扎,(artery ligation),：,有效吗？,子宫动脉栓塞,(embolization),：,有,条件吗？,切除子宫：,何时,？,45,正面观,背面观,正面观,技巧,责任心,爱,心,支持系统,THANKS,胎盘局部,MTX,化疗,术中,/,阴道分娩后超声引导下经腹,50mg,多点或多方向注射,1W,后无出血或组织排出,血,-,HCG,下降慢,再次超声引导下经腹胎盘注射,间隔,1W,根据血,-,HCG,调整用药间隔,杨延冬,杨慧霞,.,前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略,.,中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420,全身,MTX,化疗,单次疗法,50mg im,或,iv,隔日疗法,50mg im,或,iv qod,亚叶酸,5 15mg im qod,两药交替,8d,杨延冬,杨慧霞,.,前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略,.,中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420,米非司酮,50mg bid 3d,25mg bid,或,50mg qd 37d,杨延冬,杨慧霞,.,前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略,.,中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420,谢谢观赏,