呼吸机相关肺炎的最佳防控实践

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机相关肺炎最佳防控实践,医院感染管理科,苏丹霞,定义,呼吸机相关肺炎,（Ventilator-associated pneunomia, VAP),是指建立人工气道（气管切开/插管）同时接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾使用人工气道进行机械通气者。,Centers for Disease Control and Prevention. NHSH manual:patient safety component protocolsEB/OL.2012-03-05.,VAP的疾病负担,Meta分析1990,2004,延长入住ICU日6.1天,9篇有关死亡率的文献,费用增加1,4万美元,9篇有关死亡率的文献,归因死亡率15,50%,VAP的发病率,国内研究,研究者,调查年份,场所数量,发病率,发病密度,（%）,(例/千机械通气日）,宋海晶,2010,33（全国）,39.81,50.36,谢多双,2007.1,2009.6,17（湖北）,20.8,28.9,TaoL.,2004.9,2009.12,70（上海）,20.8,国际指南一致推荐的VAP预防控制措施,措 施,WHO,CDC/HICPAC,NICE,SHEA/IDSA,ERS/ESCMID,APIC,2002,2003,2008,2008,2009,2009,员工培训,是,是A,是,是,感染监测,是,是B,是A,是,是,手卫生,是,是,是,是,是,是,减少设备污染,是,是A,是A,是,无创通气,是,是B,是,是,尽早拔管,是,是,是,是,是,经口插管,是B,是,是,是,床头抬高,是,是,是,是,是,是,声门下分泌物吸引,是,是,是,是,是,是,口腔卫生,是,是,是A,是,是,气囊压力至少20cm以上,是,是,是,避免胃膨胀,是,是,VAP主要发生机制,VAP预防策略,预防误吸,减少消化道微生物定植,一般预防(手卫生、目标性监测）,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流,气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,气囊压力应在20cmH,2,0以上,误吸预防-气囊管理,床头抬高30-45度,仰卧位是VAP的重要危险因素,半卧位可有效预防VAP,半卧位的度数是影响预防效果的重要因素,仰卧位是VAP的重要危险因素,气管内分泌物,气管内分泌物时间依赖性,胃、咽、气管微生物分离相同率,平均放射性计数,30min,300min,仰卧位组,4154cpm,298cpm,2592cpm,68%,半卧位组,954cpm,103cpm,216cpm,32%,仰卧位及其保持仰卧位的时间是胃内容物误吸的潜在危险因素,半卧位可有效预防VAP,1996年2001年所有有关VAP预防的前瞻性对照研究显示：,半卧位是由,强烈证据,支持的预防实践之一,建议无禁忌的所有患者均应选择半卧位,半卧位的度数是影响预防效果的重要因素,1995年2007年有关体位对机械通气患者VAP发生率的随机对照临床试验meta分析显示：,机械通气患者床头抬高15-30度对VAP预防没有效果,多数没有观察到半卧位预防效果的，可能由于床头抬高度数没有达到要求所致,提高半卧位的依从性,APIC指南建议从以下五个方面做起：,1、在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报,2、对半卧位的依从性定期进行反馈,3、将患者的床头抬高添加到患者的每日目,标核查表中,4、使用胶带在床头抬高45度处做上标记,5、在ICU记录上标注床头抬高,减少口腔粘膜上皮微生物定植,口腔粘膜上皮细胞,纤维连结素,阻断革兰氏阴性杆菌定植,机械通气患者纤维连接素被蛋白酶分解，革兰氏阴性杆菌容易粘附并定植,做好口腔卫生,建议使用消毒剂，不建议用抗菌药物,口腔卫生的溶液目前推崇2%的氯己定,最佳口腔卫生频率(APIC指南建议):,使用消毒剂每2-4h进行1次口腔卫生,每6h刷牙1次,口腔卫生方法,擦拭法：质量不高,冲洗法：替代擦拭法,刷牙：非常值得推荐,消化道脱污染,目前不推荐,应激性溃疡防治药物（PPI，H2RA，硫糖铝）,权衡利弊，慎重选择,减少消化道微生物定植,一般预防,减少设备污染,手卫生,无创通气,尽早拔管,每日评估,员工培训,目标监测,减少设备污染,呼吸机外置回路：,呼吸机螺纹管,湿化器,积液杯,雾化器,气囊复苏器,设备污染,呼吸机使用24h后30个呼吸机管道冷凝水检测结果,冷凝水形成速度,平均30ml/h（10-60ml/h),细菌产生速度,210,5,cfu/ml/24h,检出菌与使用患者痰培养一致,设备污染,14例ICU患者51份标本检测结果,气囊复苏器部位,细菌检出率,外表,100%,进出口,96.10%,内部,11.80%,检出菌与使用患者痰培养98%一致,结果提示,呼吸机外置回路以及机械通气过程中产生的冷凝水细菌污染非常严重。,正常情况下，人体下呼吸道被认为是无菌体腔，如果呼吸机外置回路以及冷凝水污染的细菌进入下呼吸道，无疑会成为VAP发生的来源。,减少设备污染,确保重复使用的呼吸机外置回路消毒合格,使用无菌湿化用水,确保护理机械通气患者过程中，积液杯处于管道最低部位，并及时倾倒冷凝水，避免冷凝水反流进入下呼吸道,APIC指南推荐,使用无菌水清洗可重复使用的呼吸设备,在患者改变体位前清除呼吸机管道内的冷凝水,当呼吸机管路有肉眼可见的污渍和功能异常时应及时更换,恰当的储藏和消毒呼吸机设备,手卫生,干预前,干预后,手卫生依从性（%）,53%,75%,P0.05,VAP发生率（例/千机械通气日）,6.9,3.7,P0.01,Koff MD et al.Reducation in ventilator associated pneumonia in a mixed,intensive care unit after initiation of novel hand hygiene programJ.,J Crit Care,2011,26(5):489-495,手卫生,所有医护人员接触患者前后都应该进行手卫生,在接触患者呼吸设备和病房内物品及接触患者呼吸道分泌物后都应进行手卫生,如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者污染的物品均应戴手套，在戴手套前后均应进行恰当的手卫生,手套的使用,戴手套不能代替洗手,护理后及时摘除手套,及时更换手套,无创通气,n,VAP,HR,NPPV（无创）,129,14.2,1.95,ETI（有创）,607,30.3,4.07,Nourdine K et al.Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical surveyJ.,Intensive Care Med,1999,25(6):567-573,结果显示,有创通气对呼吸道屏障造成损伤是影响VAP发生的重要机制之一,需应用机械通气者，尤其是COPD、缺氧性呼吸衰竭、免疫力低下者应尽量避免有创通气，尽可能使用无创通气。,其他措施,每日评估，尽早拔管,员工培训,目标性监测,重症医学科侵入性操作相关感染趋势分析,循证感控，人人参与,