合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,广东省英德市人民医院麻醉科,广东省英德市人民医院麻醉科,李丽莲,2009,年,8,月,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛,内容安排,阿片类药品简介,精神药品简介,术后疼痛治疗,癌痛治疗简介,1,2,3,4,2,毒品,是指出于非医疗目的而反复连续使用能够产生依赖性（即成瘾性）的药品。,麻醉科的麻醉性镇痛药和镇静药如用于非医疗目的，即为毒品。,包括：吗啡，杜冷丁，曲马多，氯胺酮（摇头丸原料之一）等。,此外麻黄素是冰毒（去氧麻黄素）的原料之一。,阿片类药品简介,3,阿片类药品简介,麻醉药品,(narcotic drugs),指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。,麻醉药品是具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。,品种范围包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品类及其他易产生依赖性的药品、药 用原植物及其制剂。,4,吗啡,无论硬膜外给药还是蛛网膜下腔给药均能通过椎管内机制产生镇痛作用，可以作为椎管内给药的,“,金标准,”。,5,阿片类药品简介,2001,年，,WHO,统计：,中国人占丹麦的,1/100,美国的,1/80,人均用量是印度的,1/8,排名在,143,位，处于最不发达国家范围。,近年来我国阿片类药物的使用量呈直线上升，这主要是麻醉医师使用提升的数量。,规律性地使用阿片类药物是不容易成瘾的，（,1/20000,），远远低于社会自然成瘾率！,6,阿片类药品简介,受体激动剂：,可待因、吗啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等。,阿片样物质,受体阻断剂：,纳络酮等。,阿片样物质：,能及阿片受体结合并能不同程度地产生激动效应的天然的或人工合成的物质统称。,7,芬太尼,八十年代中期被当作理想的椎管内药物而应用。事实上芬太尼（经椎管内持续给药,局麻药）作为广泛应用的椎管内镇痛药物是有争议的。,8,Add Your Title,2,1,硬膜外给药后刚开始血浆芬太尼浓度与静脉给药并不相当，需要数小时才能接近。这提示芬太尼硬膜外推注或短期应用比长时间持续输注更易产生经脊髓介导的镇痛作用。,为什么芬太尼应用于分娩镇痛效果好？,分娩痛与术后痛机制不一样：母体内源性疼痛生理反应与术后疼痛激发的内源性疼痛机制有本质的区别（如孕妇对局麻药更敏感）。因此，以上两种因素导致芬太尼在产妇即使较低浓度也比其他术后镇痛更有效果。,芬太尼,9,舒芬太尼,2,1,3,4,6,5,镇痛效果强,催眠作用较好,血流动力学影响小,呼吸抑制持续时间较短,可用于持续静脉输注,可用于区域阻滞病人清醒镇静术或术后,ICU,插管病人静脉镇静术,10,舒芬太尼,舒芬太尼及芬太尼相比，硬膜外腔注射舒芬太尼更容易通过血液吸收并分布至大脑产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。,11,静脉 舒芬太尼,10,ug,镇痛效应相当于吗啡,10,mg。,蛛网膜下腔舒芬太尼,10,ug,长时间持久镇痛作用相当于,100,倍剂量吗啡。,舒芬太尼,12,阿芬太尼,目前认为，硬膜外阿芬太尼产生镇痛的机制主要是经全身吸收后再分布至脑而产生的。因此硬膜外应用阿芬太尼的理由并不充分。蛛网膜下腔应用阿芬太尼缺乏临床研究，但根据动物研究其镇痛作用起效快和持续时间较短。,13,瑞芬太尼,特点：,纯,受体激动剂，可精确调整剂量，麻醉平稳易于逆转,超短时效，,t1/2,为,9,分钟，恢复迅速无蓄积,由非特异酯酶迅速水解，不依赖肝肾功能,降低颅内压：脑血管收缩，血流减少,被誉为,21,世纪阿片类药物（超短效）,不足：,术后疼痛发生较早,制剂中含甘氨酸不宜椎管内注射,14,阿片类药物椎管内用药,部位,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,硬膜外腔,适合,适合,（短期）,适合,（药效低）,？,？,蛛网膜下腔,适合,适合,适合,（药效低）,？,？,15,精神药品简介,精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。,分为第一类精神药品和第二类精神药品。,麻醉药品,121,种,第一类精神药品,52,种,第二类精神药品,78,种,16,精神药品简介,类别,精神活性物质名,麻醉药品,海洛因、鸦片（阿片）、吗啡、吗啡控,/,缓释片、哌替啶（度冷丁）、美沙酮、二氢埃托啡、可待因、阿法罗定（安侬痛）、地芬诺脂（苯乙哌啶）、可卡因、大麻、复方樟脑酊等。,精神药品,第一类,亚甲二氧基甲基苯丙胺（,MDMA,，摇头丸）、甲基苯丙胺（,MA,、冰毒）、三唑仑、强痛定、苯丙胺（安非他明）、丁丙诺啡注射液、氯胺酮（,K,粉）等,第二类,甲喹酮（安眠酮）、地西泮（安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、噗达唑仑（速眠安）、丁丙诺啡舌下含片等,其他,曲马多（曲马朵）、含磷酸可待因止咳溶液、复方甘草片、去痛片、解热镇痛药（,A.P.C,）、酒类、烟草、有机溶剂、麻谷丸等。,17,硬膜外、静脉术后镇痛应用情况,术后疼痛治疗,术,后,疼,痛,是,临,床,关,注,的,重,点,18,术后疼痛治疗,要求无痛是患者的基本权利！,Painfree is the basic right of patients!,19,1,给药途径或方法：口服、肌肉注射、静脉注射,(,单次、持续或,PCA),或椎管内镇痛,(,单次、持续或,PCA),2,镇痛药物：局麻药、阿片类镇痛药、镇静剂、 非甾体抗炎镇痛药（,NSAIDs）,3,镇痛新方法：芬太尼透皮贴剂、经粘膜通透剂、电离子导入法,术后疼痛治疗,术后镇痛方法,20,患者自控镇痛术,（,Patient Controlled Analgesia PCA),是借助某些（电子的或机械的）装置，由病人自己控制的小剂量使用镇痛药的方法，在遵循,“,按需止痛,”,（,On demand analgesia）,的原则下，减少医护人员工作量，减轻病人的心理负担。,术后疼痛治疗,21,1,、,不同个体在不同的条件下所需最低有效止痛药剂量和最低有效血药浓度迥然不同。,2,、使用常规方法和剂量止痛药存在着剂量不足和用药过量的双重危险，间断用药血药变化如下图：,药物浓度,过量中毒,-,镇痛,-,疼痛,时间,术后疼痛治疗,22,PCA,可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度,药物浓度,过量中毒,-,镇痛,_,疼痛,时间,术后疼痛治疗,23,1,术后疼痛治疗和产科镇痛,2,癌痛的处理,3,科学研究,PCA,的适应证,术后疼痛治疗,24,硬膜外自控镇痛（,PCEA,）,90,年代起微电脑,PCA,泵开始在临床应用,国内是,1994,年开始引进,PCA,各种类型镇痛泵的应用使,PCEA,更加方便、安全,25,PCEA,的药物选择,局麻药单独应用效果不佳,硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。,大量研究表明阿片类药及局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用,。,新的局部麻醉药的引入：更小的神经心血管毒性作用，更少的运动神经阻滞。,26,PCEA,的药物选择,阿片类药并非是全能的镇痛药，具有,一定的,“,封顶效应,”,，其镇痛作用不再随剂量的增加而增加，但副作用增加，所以应联合给药。,27,硬膜外镇痛作用产生的机制,局麻药：阻滞感觉神经纤维,阿片类药物：及阿片受体结合，阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制。,28,硬膜外镇痛作用产生的机制,阿片类药物的作用机制,中枢作用机制：,亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主。,外周作用机制：,亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主。,29,硬膜外镇痛作用产生的机制,硬膜和蛛网膜,脊髓背角阿片受体,阿片类药 镇痛 镇痛,血 液,大脑阿片受体,脑脊液,30,PCEA,的药物选择,椎管内用药,局麻药：,Bupivacaine,，,Ropivacaine,阿片类：,fentanyl，sufentanyl，,murphy，tramadol,静脉用药,止吐药：胃复安，赛格恩，格拉司琼等,31,PCEA,的药物选择,传统硬膜外镇痛,方法：硬膜外,0.25%,布比卡因；,缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、,不能行走、会阴部麻醉、,产程延长、器械产率增加（产科）,平衡镇痛（,balanced analgesia),：,保留镇痛效果、减轻运动阻滞,32,PCEA,的药物选择,可行走的硬膜外镇痛（,walking/ambulating epidurals),可行走的镇痛：低浓度局麻药（至少低于,0.25%,）,硬膜外：,0.04%-0.1%,布比卡因,0.075%-0.1%,罗哌卡因,复合芬太尼或舒芬太尼,33,PCEA,的药物选择,可行走的硬膜外镇痛,优点：下肢运动阻滞减轻，直立位避免仰卧，松弛盆底肌肉，缩短产程，尿管置入机会减少，产妇满意度增加；,缺点：体位性低血压,9,；,平衡功能受损,7%,；,下肢肌力减弱,10,；,实施：病人的主观意愿，安全性考虑。,意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。,34,镇痛方法,硬膜外（,PCEA）：,1% Ropi 30ml+fentanyl 0.5mg250ml,1% Ropi 30ml+sufentanyl 125g250ml,1% Ropi 30ml+tramadol 500mg 250ml,背景输注4,ml，PCA 2ml，,锁定时间20,min,静脉（,PCIA）：,Murphy 50mg 100ml,Tramadol 1000mg 100ml,Sufentanyl 100g100ml,Fentany 0.5mg 100ml,背景输注,2ml，PCA 2ml，,锁定时间68,min,35,镇痛方法,为预防和减轻副作用，镇痛前常规静脉给予止吐药（恩丹西酮类、氟哌啶、地塞米松等）。,36,硬膜外镇痛的优点,镇痛完善,病人可早期活动,阿片类药物使用量少,较少发生术后恶心呕吐和过度镇静,阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强,减少阿片类药物所致的便秘的发生,37,硬膜外镇痛的优点,呼吸系统影响小,镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽,静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时仍可引起疼痛。,早期下床活动和出院,呼吸系统及心血管系统并发症少,肠蠕动恢复快,38,PCEA,适应症,硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。,39,PCEA,禁忌症,绝对禁忌证,是穿刺部位存在感染,相对禁忌证,包括接受抗凝治疗（或出血倾向）病人、拒绝接受者、存在脊柱畸型者。,40,硬膜外及静脉镇痛之间的选择,年龄,:,婴幼儿及高龄病人应选择静脉镇痛,手术部位,:,头颈部手术使用静脉镇痛,患者配合情况,配合的患者可选择硬膜外镇痛,某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）,使用硬膜外镇痛较好,41,PCEA,并发症,与硬膜外导管放置有关的并发症,与硬膜外穿刺有关的并发症,与硬膜外用药相关的并发症,1,2,3,42,及硬膜外穿刺有关的并发症,硬膜损伤,发生率为,0.32-1.23%,，可导致病人穿刺后头痛（,Giebler et al,1997,）。,神经根和脊髓损伤,暂时性神经根病,发生率为,0.016%,，愈后多良好（,Auroy et al,1998,）,43,及硬膜外导管放置有关的并发症,硬膜外血肿,： 发比例为,1:1700200,000,（,Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936,）,感染,发生率约为,0.01-0.05%,（,Wang et al,1999,）,导管脱落,发生率约为,0.15-0.18%,（,Schug et al,1993,）,44,及硬膜外用药相关的并发症,呼吸抑制,:,使用芬太尼和局麻药的,PCEA,呼吸抑制发生率约为,0.3%,（,liu et al, 1998,）,恶心和呕吐,尿储留,皮肤瘙痒,下肢麻木，肌力降低,心动过缓,低血压：其发生率为,6.8%,（,liu et al,1998,）,其它：泵的机械故障，管路阻塞，电池电力不足导致电子泵不能正常工作,45,硬膜外腔不是垃圾箱,硬膜外腔不是垃圾箱，不是什么药物,都可以注射进去！,1,、,NSAIDs,硬膜外注射应慎重！（副作用明显）,2,、激素应慎重，一旦误入蛛网膜下腔将带来严重后果！,3,、咪唑安定不应硬膜外注射！（神经毒性）,4,、止吐药不应硬膜外注射！（神经毒性？）,5,、瑞芬太尼不宜硬膜外给药！（制剂中含有甘氨酸，,神经毒性）,46,使用,PCA,的前提条件,1,合,格的镇痛工作人员,2,适宜的病人,3,合适的镇痛泵,4,对病人的疼痛状况进行监测,5,呼吸和循环监测,6,对病人和有关医护人员的培训,47,镇痛管理,1,由术后镇痛麻醉医师准备镇痛泵并设定参数,2,麻醉医师联接和开始使用镇痛泵,3,镇痛工作人员每日应查房：每日8,AM、2PM,专人随访，,VAS,评分，记录用药量、按压次数、有效次数，根据病人情况调整镇痛泵设定,4,由普通病房护士监测病人并将结果记录在标准化表格上,无,痛,最,痛,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,48,癌痛治疗简介,现状,全球每年至少有,500,万癌症患者在遭受疼痛的折磨,70-90%,的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛,一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解,70%,在家和,60%,住院病人临终忍受疼痛折磨,25%,癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世,在我国有,61.6%,肿瘤患者伴有癌痛,49,癌痛治疗简介,规范化疼痛处理,(Good Pain Management，,GPM,),GPM,的目标：,持续有效地缓解疼痛,最大限度地减轻心理负担,尽量控制躯体症状（药物不良反应）,最大限度地提高生活质量,50,重度疼痛,中度疼痛,轻度疼痛,癌痛治疗简介,WHO,三阶梯镇痛方案及原则,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,非阿片类药物,辅助药物,51,基本原则,口服给药,按阶梯给药,按时给药 个体化 注意具体细节,1,3,2,5,4,癌痛治疗简介,52,第一阶梯,轻度镇痛药：非甾体类药物为主,阿斯匹林制剂,意施丁(消炎痛控释片),优妥 (阿西美辛）,泰诺(对乙酰氨基酚为主),百服宁(对乙酰氨基酚为主),必理通(对乙酰氨基酚),幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主),散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等),芬必得 (布洛芬),扶他林 ( 双氯芬酸钠 ),凯扶兰（双氯芬酸钾）,奇诺力(舒林酸),美舒宁 ( 尼美舒利 ),莫比可(美洛昔康),瑞力芬（萘丁美酮）,Celecoxib (,西乐葆),第二阶梯,中度镇痛药：弱阿片类药物为主,奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ),路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ),泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ),氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 ),第三阶梯,重度镇痛药：强阿片类药物,美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ),奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）,盐酸吗啡针,癌痛治疗简介,53,Thank You !,合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛,