循证医学与临床经济评价

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学与临床经济评价,1,临床医师与病人：,临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。,病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。,2,卫生资源是有限的：,美国：,年代卫生投资占国民生产总值,1950年100亿3.8,1980年2550亿8.7%,1990年10%,3,医疗保健的需求不断增加：,人口老年化；,医疗技术的高科技化；,新药的不断出现；,高级仪器设备投入使用；,病人对医疗保健期望值的提高。,4,卫生经济学研究的目的,以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。,5,什么是卫生经济学？,卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。,6,问题1：,肝癌的普查方式选择,AFPB超？,AFPCT？,AFP血管造影？,7,问题2：,壶腹部肿瘤的诊断：,B超？,CT？,MR？,ERCP？,8,问题3：,心脏结构和心功能测定,心脏三位片？,超声心动图？,心脏磁共振？,9,问题4：,十二指肠球部溃疡治疗方案的选择,制酸治疗：,H2受体拮抗剂？,质子泵抑制剂？,抗Hp治疗：,质子泵抑制剂+抗生素?,铋剂+抗生素?,10,问题6,晚期恶性肿瘤的处理：,积极支持治疗？,积极手术治疗？化疗？放疗？,对症治疗，减轻痛苦？,11,您的决定!,临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。,12,临床经济学：,临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。,13,资料1,善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90,善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在2700元以上,14,资料2,干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右,干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费20000元,15,资料3,H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80,质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98,H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周花费150元,质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元,16,临床经济学的目的：,阅读有关卫生经济,临床经济学的论文,指导临床实践中合理选择各种诊疗措施,在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价,17,临床经济评价方法(1),最小成本分析,假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经济、费用最小的措施。,18,例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较,住院治疗早期出院节余,直接成本24011971430,间接成本38030080,总成本27812271510,19,临床经济评价方法(2),成本-效果分析(CEA),分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。,20,效果的表示,中间结果：,症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎,e,抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。,健康结果：,病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日。,21,成本-效果比,(Cost/Effectiveness),成本效果(挽回的死亡数),措施130002,措施260003,措施1：C/E=3000/2=1500,措施2：C/E=6000/3=2000,22,增量分析,两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例,能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。,23,例：,成本效果(挽回的死亡数),措施130002,措施260003,措施1：C/E=3000/2=1500,措施2：C/E=6000/3=2000,C / E=(6000-3000)/(3-2),=3000/挽回1个死亡病人,24,成本-效果分析的局限性,仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较,没有考虑生命质量,25,临床经济评价方法(3),成本效用分析(CUA),由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位。,26,生命质量(Quality of life),生理功能：运动、自我保健、日常活动,心理功能：压抑、愤怒、忧虑,社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐,认知功能：记忆、警觉和判断,一般健康：健康、感觉、生活满意度,27,健康相关生命质量评价内容,生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损伤（如瘫痪），病人的实用需要等。,心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病前的人格特征、兴趣爱好等。,社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系,主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意,度与幸福感,28,效用值资料,健康状况效用值,健康1,高血压治疗副作用0.95-0.99,肾移植0.84,中度心绞痛0.70,家庭透析0.54-0.64,严重心绞痛0.50,抑郁0.45,死亡0,失去知觉0.00,29,临床经济评价方法(4),成本效益分析(CBA),在比较完全不同的医疗措施时，由于所得到的结果也截然不同，因而无法比较。这时需要将结果也换算成货币单位再进行比较。,30,例：,尿路感染的处理,方法,A:SMZ预防；B:无预防用药,感染时治疗,疗效:,A:0.15次/年/人；B:3次/年/人,费用:,预防85元/年/人；治疗:126元/人次,人均费用：,A：851260.15=104元,B：1263=378元,净效益：BA=274元,31,成本及其测定,成本的定义：,是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资源的价值,成本的计算：,是站在一定的立场上的：病人,政府或社会,医疗服务提供者,医疗费用支付者,32,成本组成,直接成本,直接医疗成本；直接非医疗成本,间接成本,与病残有关的成本；与死亡有关的成本,无形费用,33,临床经济学评价的标准,是否比较了2种或者几种医疗措施的成本和结果，阐明问题的角度是什么？,是否详细描述具体的方案？,结果测定的信度,是否包括所有相关的成本和效果,成本效果测定单位,资料来源的可行性,增量分析和敏感性分析,34,如何应用经济评价结果解决临床问题,提出临床问题；,55岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功能Child B,级，超声及AFP排除肝癌，无腹水及肝性脑病。如何选择预防再出血？,文献检索；,内镜治疗：年再出血率40-50%。,TIPS治疗：年再出血率20%；肝性脑病20%;再狭窄。,评价与应用,35,文献检索,关键词：,Prevent、Recurrent esophageal variceal bleeding, cost-effectiveness,Russo：TIPS治疗优于内镜治疗,Meddi：TIPS治疗与内镜治疗成本效果相似,36,结果是否正确,(1)：,是否提供了完整的经济分析；,Russo采用决策分析模型方法，,同时评价了,TIPS,治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张出血后一年内再出血,同时评价了再出血与所花费的成本,是站在何人的立场上进行评价；,站在费用支付者角度,37,结果是否正确,(2),：,是否比较了所有相关的临床措施；,没有考虑其他临床措施，,病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70病人存在轻度中度肝功能损害，Child分级在AB，其余为Child C,38,结果是否正确,(3),：,成本和效果的测量是否正确；,估计的成本和效果是否来源于干预人群。,临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，,Meta分析。,Russo考虑了直接成本，采用1996年两家医院的收费标准,保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似,病人对措施的依从性，如内镜治疗,(没有考虑),；,治疗措施的成功率,(Russo没有考虑),随访与随访时间(一年),临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量,39,结果是否正确：,成本和效果资料是否进行增量分析；,是,是否进行了敏感性分析；,是,估计的成本和效果是否来源于干预人群。,病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70病人存在轻度中度肝功能损害，Child分级在AB，其余为Child C,40,结果是什么,(1),：,增量成本和效果是多少,措施出血次死亡数肝性脑病次总成本增量成本效果,硬化剂0.390.240.17$23459,套扎0.320.210.17$23111,TIPS0.070.200.26$26257,TIPS vs. 硬化剂8803,TIPS vs. 套扎12660,/减少1次出血,41,结果是什么,(2),：,各亚组增量成本和效果有无不同,年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组,Russo没有进行亚组分析，但说明了亚组组成病例,42,结果是否能用于临床实践,(1),：,成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处是否大于危害，是否超过成本；,增量比12000/一次再出血/年,阈值：25000,43,结果是否能用于临床实践,(2),：,病人是否有预期的相似的临床结果；,人群是否相同,临床处理是否相似,依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率,44,结果是否能用于临床实践,(3),：,病人的成本是否与文献中的相似,成本的组成，成本的来源，每一项目的费用,45,结果是否正确：,是否提供了完整的经济分析；,是站在何人的立场上进行评价；,是否比较了所有相关的临床措施；,成本和效果的测量是否正确；,成本和效果资料是否进行增量分析；,是否进行了敏感性分析；,估计的成本和效果是否来源于干预人群。,46,结果是什么：,增量成本和效果是多少,各亚组增量成本和效果有无不同,年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组,47,结果是否能用于临床实践：,成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处是否大于危害，是否超过成本；,病人是否有预期的相似的临床结果；,人群是否相同,临床处理是否相似,依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率,病人的成本是否与文献中的相似,成本的组成，成本的来源，每一项目的费用,48,谨慎地应用临床经济分析结果：,国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；,国外文献报告与国内存在很大差别；,收费项目的明显差别,资料的病例人群与国内有一定差别；,疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别,国内外人们对生命价值的取向不同。,49,THANK YOU,50,