慢性阻塞性肺疾病的诊治原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病的诊治原则,三、,是慢性进展性疾病，早期易被人们忽略,二、,死亡率位居全世界疾病第3位,一、,是呼吸系统最常见的疾病,四、,晚期并发症多，给家庭和社会经济负担重,COPD,的社会现状,五、,因此,诊治指南不断更新,定义：慢性阻塞性肺疾病是以持续性气流受限为特征的,可预防、可治疗的肺部疾病，,其气流受限不完全可逆，并呈进行性加重趋势。与气道和肺组织对有害气体或颗粒的异常慢性炎症反应有关。,SRD-2010-SS-07-0213,COPD 的定义,持续性气流受限,不完全可逆,呈进行性加重,可预防、可治疗,有害气体或颗粒,2,遗传因素,某些遗传因素（如遗传因素1-抗胰蛋白酶缺乏,病因和危险因素,1,环境因素：,3,其他因素,:,有些研究表明,-,老龄化本身也是危险因素,（4）呼吸道反复感染,（1）吸烟（包括被动吸烟）,（2）职业粉尘和化学物质,（3）空气污染（例如生物燃料）,发病机制,小气道病变,肺气肿病变,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,氧化应激,自主神经功能失调等,炎症机制,持续气流受限,中性粒细胞、巨嗜细,胞、T淋巴细胞等炎,性细胞活化和聚集。,导致气道炎症、,肺实质破坏。,蛋白酶增多或,抗蛋白,酶不足,导致气道和肺,组织结构破坏，形成,肺气肿。,应激状态下氧化物增,加，氧化物可直接破,坏细胞的核酸、蛋白,质、脂质等，导致,细,胞功能障碍或死亡。,包括小气道炎症、小气道管腔粘液栓、小气道组织纤维化形成等）最终导致气道狭窄、阻力增大。,肺泡过度膨胀，肺泡弹性回缩力减退、肺泡对小气道的牵拉力减小，气道较易塌陷。,COPD,病理变化,粘膜充血、水肿、分泌旺盛,纤毛脱落、粘连、倒伏,上皮细胞变性、纤维化,慢性支气管炎,肺泡壁变薄,肺泡腔扩大,弹性纤维网破坏,血液供应减少,肺 气 肿,COPD,病理生理,肺气肿,肺泡壁Cap受压退化,死腔通气,慢性支气管炎,气道狭窄,肺泡通气不足,持续性气流受限,通气功能障碍,COPD,特征性,1、通气/血流比例失衡,2、弥散面积减少,缺氧、二氧化碳潴留,（型、型呼吸衰竭）,COPD 临床症状,常为首发症状。,慢性咳嗽,多为,少量粘液性痰，清晨较多。,咳 痰,是COPD的典型表现。,气短或,呼吸困难,多见于重度患者。,喘 息,体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和,功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。,全身症状,COPD 的体征,望诊,消瘦、,紫绀、,三凹征、,桶状胸、,呼吸浅快、,杵状指/趾,触诊,触觉语颤减弱,叩诊,过清音、,心浊音界缩小,肺下界下移、,肺下界移动,度减少。,听诊,呼吸音减弱、,呼气时间延长,偶可闻及啰音,血气分析检查的主要意义是：,确定低氧血症、,高碳酸血症、,酸碱失衡、,呼吸衰竭的类型。,血气分析改变,低,氧血症： PaO280 mmHg,高碳酸血症：PaCO245 mmHg,呼吸衰竭的标准： PaO260 mmHg,型呼衰：PaO260 mmHg同时PaCO2正常或降低,型呼衰：PaO260 mmHg伴 PaCO250 mmHg,影像学改变,胸片,慢性支气管炎：肺纹理增多、增粗、变直、紊乱，成网状或条索状。,肺气肿：肋间隙变宽，肋骨走向变平，肺下界下移，横膈位置低平。心表现为狭长的垂位心型，心界相对缩小。,胸部,CT,对肺气肿诊断阳性率较高。,心界相对缩小，桶状胸（前后径增宽），肺纹理稀疏、变细，肺野透亮度增高，肺内可见肺气肿、肺大泡。,HRCT,可区分肺气肿类型（小叶中央型、全小叶型、隔旁肺气肿）。,主要意义是：,排除其它诊断,常规通气时,肺功能检查,气流受限早期：,FEV1/FVC,70%,气流受限中晚期:,FEV1,%80%,气流受限,早期,中晚期,例题1：（舒张试验后）,FEV1/FVC 60%,舒张试验呈阳性,-,诊断：,COPD,支气管哮喘,例题2：（舒张试验后）,FEV1/FVC 75%,舒张试验呈阳性,-,诊断：,支气管哮喘,吸入舒张剂后FEV1/FVC 70%,持续气流受限,舒张试验可呈,阳性,舒张试验后,COPD 肺功能分级,舒张试验后,其它实验室检查,痰涂片：并发感染时可见大量中性,粒,细胞,痰培养：常见为肺炎链球菌G+、流感嗜血杆菌G-、肺炎克雷伯杆菌G-、卡他摩拉菌G-等。,血常规：合并感染时，WBC和或中性粒细胞可异常。,呼衰时，可呈现为红细胞增多症（Hb及RBC可增高,红细胞压积55）。,COPD,诊断标准,吸烟,职业粉尘,室内/室外污染,咳嗽、咳痰,呼吸困难,桶状胸等,舒张试验,FEV,1,/FVC 60mmHg，和,(,或,),SpO,2,90）。,注意,事项,氧疗,目标,定 义,抗生素,的选择,轻度及中度者,重度及极重度者,（无铜绿假单孢菌,感染危险因素）,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,青霉素、第1代或第2代头孢菌素、左氧氟沙星、大环内酯类等。,重度及极重度者,（有铜绿假单孢菌,感染危险因素）,如上菌群及肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等,内酰胺/酶抑制剂、第二代、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类,如上菌群及铜绿假单孢菌等,第三代头孢（头孢他啶）、头孢菌素/酶抑制剂、哌拉西林/酶抑制剂、碳青霉烯类等，也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类。,抗生素,的选择,铜绿假单孢菌感染的危险因素：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或定植等。,长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染。,并发症的治疗,抗凝药物,1、,AE,COPD患者均有高凝倾向，如无禁忌证均可考虑抗凝治疗。,2、对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者，可使用肝素或低分子肝素。,3、当合并深静脉血栓和肺血栓栓塞症时 应予相应抗凝治疗甚至溶栓治疗。,。,肺源性心脏病的治疗要点,1、COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂。,2、但不可过量、过急使用，以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。,利尿剂,1、COPD急性加重合并有心室功能不全、心动过速时可适当应用；,2、但应用强心剂需慎重，因为COPD 患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，洋地黄治疗量与中毒量接近，易发生毒性反应，引起心律失常，故应事先纠正低氧血症。,COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时，在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂。,强心剂,血管扩张剂,当出现肺性脑病时，应首先考虑使用机械通气,肺性脑病的治疗要点,机械通气,1、当无法使用机械通气时，可试用呼吸兴奋剂治疗（前提是必须保持气道通畅）以维持呼吸及苏醒状态。,2、目前国内常用的药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）和吗乙苯吡酮等。,3、因呼吸兴奋剂作用有限，易产生耐受性，并有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用，所以对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。,呼吸兴奋剂,无创机械通气,可降低PaCO2；,减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳；,减少气管插管和有创呼吸机的使用率，缩短住院天数,呼吸频率25次/min。,中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45-60mmHg）；,为中至重度呼吸困难；伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；,（至少符合上述中的2项）,呼吸抑制或停止；心血管严重并发症（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰多、痰液黏稠；近期有过面部或腹部手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。,（符合上述条件之一）,意 义,适应症,禁忌症,有创机械通气,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；,呼吸频率35次/min；,危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）；,严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症；,其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；,NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证（ 呼吸抑制或停止；意识障碍；严重心血管系统并发症）。,适应症,