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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压患者的术前危险评估,桃源县人民医院,按1999年WHO和ISH建议的标准,高血压的定义为:在未使用抗高血压药物的情况下,SBP140mmHg和(或)DBP 90mmHg,围术期防治高血压的目的,降低心肌的氧耗,减轻心脏负担,预防并发症,心肌缺血,心力衰竭,脑血管意外,桃源县人民医院,血压水平的定义和分类(WHO/ISH),SBP(mmHg) DBP(mmHg),理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130139 8589,1级高血压(轻度) 140159 9099,亚组:临界高血压 140149 9094,2级高血压(中度) 160179 100109,3级高血压(重度) 180 110,单独收缩性高血压 140 90,亚组:临界高血压 140149 90,桃源县人民医院,美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(2003/5/21),桃源县人民医院,高血压治疗原则,血压应控制到140/90mmHg,糖尿病或肾病患者需140mmHg,是比DBP更重要的CVD危险因素;,CVD危险,自115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,CVD危险加倍;55岁时,血压正常的人发生高血压的终生危险为90%;,SBP120139mmHg或DBP8089mmHg者,应考虑为高血压前期,需要改变生活方式,以预防CVD;,桃源县人民医院,噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发症的高血压病人的药物治疗,单独或与其他药物联用.某些高危状态是应用其他抗高血压类药物的适应症.,大部分高血压病人需要2种或2种以上的抗高血压药以达到目标血压;,如果血压高于目标血压20/10mmHg,应考虑给予2种药物治疗,其中一种通常为噻嗪类利尿剂,桃源县人民医院,心血管危险性,1.低危组,1级高血压病人,无心血管疾病的危险因素,2.中危组,包括1级高血压有12个危险因素者,2级高血压无危险因素或伴12个危险因素者,桃源县人民医院,3.高危组,包括危险因素3个,有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压病人,以及不伴有其他危险因素的3级高血压病人,4.极高危组,3级高血压病人,有一种或一种以上危险因素,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有病人,桃源县人民医院,危险因素,男性大于55岁, 女性大于65岁,吸烟,总胆固醇大于6.5mmol/L,糖尿病,早发心血管疾病史,桃源县人民医院,靶器官损害,左心室肥厚,蛋白尿和(或)血肌酐浓度升高,动脉粥样硬化斑块,视网膜动脉狭窄,桃源县人民医院,相关临床情况,脑血管疾病,心脏疾病,肾脏疾病,血管疾病,视网膜病变,桃源县人民医院,综合考虑,1.手术部位和种类及评估手术时间,2.重要生命脏器如脑.心合并症是否得到治疗或控制,3.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态,4.麻醉者的技术水平与相应的设备条件,5.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,桃源县人民医院,对于需用药物治疗的高血压病人均应将血压控制在适当水平.,WHO的降压目标:,中青年130/85mmHg,老年人140/90mmHg,糖尿病合并高血压130/80mmHg,高血压合并肾功能不全130/80mmHg甚至125/75mmHg,桃源县人民医院,英国高血压治疗指南:,SP140mmHg,DP85mmHg,最低可接受水平: SP150mmHg,DP18mmHg,CI2.2L/m,2,.min,LVEF0.55,LVEF45mmHg,PaO250mmHg为高危者,术后常需较长时间的呼吸支持,桃源县人民医院,五.评价肺功能的简易试验,屏气试验:,正常人的屏气试验可持续30秒以上;20秒以上者,麻醉无特殊困难;如低于10秒,提示病人心肺储备能力很差,常不能耐受手术与麻醉.,测胸腔周经法:,超过4cm以上者,提示无严重的肺部疾病和肺功能不全.,火柴火试验:,点燃火柴放在距口部15cm处，快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。,吹气试验:,深吸气后用力呼气，呼气时间3秒为正常，超过5秒示存在阻塞性通气功能障碍,桃源县人民医院,六.肺功能测定,阻塞性:FEV1,FEV1/FVC,MMFR下降,TLC增加,限制性:FVC,FEV1降低,FEV1/FVC近乎正常,TLC降低,桃源县人民医院,大手术病人术前FVC小于预计值的50%,FEV12L或FEV1/FVC50%,MVV小于50L/min或预计值的50%,RV/TLC大于50%为高危者,术后可能需长时间呼吸支持或难以脱离呼吸机.,七.放射性核素定量肺显影,桃源县人民医院,肺功能检测项目 正常值 高度危险值 肺活量（VC） 2.443.47L 1.0L 第1秒时间肺活量（FEV,1,） 2.83L 0.5L最大呼气流率（MEFR） 336288L/min 100L/min最大通气量（MVV） 82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压（PaO,2,） 1013.3kPa 6.0kPa,估计术后并发肺功能不全的高度危险性指标,桃源县人民医院,术前准备,常规准备,控制呼吸道感染,解除支气管痉挛,糖皮质激素,桃源县人民医院,上呼吸道感染患者的手术与麻醉时机,根据患者临床表现程度不同,分别对待手术与麻醉的选择.,如无发热,咳嗽不明显,胸部X线检查正常,成人短小浅表手术不属禁忌.,其他所有择期手术均应待患者临床症状消失后23周才考虑手术与麻醉.,桃源县人民医院,肝功能不全患者的术前评估,桃源县人民医院,术前肝功能评估,肝损害程度的估计,轻度损害 中度损害 重度损害,血清胆红素 51.3 mol/L,血清白蛋白 35,g/L 3035g/L 30 g/L,腹水 无 易控制 不易控制,神经症状 无 轻度 昏迷前期,营养状态 好 尚好 差,消瘦,手术危险性 小 中 大,桃源县人民医院,肝病严重程度的分级计分法,疾病严重性(分),1 2 3,脑病(程度分级) 无 12 34,胆红素(,mol/L,) 51,白蛋白(,g/L),35 2835 6,腹水 无 轻度 中重度,临床与生化检查,桃源县人民医院,56分(轻度肝损害) 手术危险性小,8或9分(中度肝损害) 手术危险性中等,1015分(重度肝损害) 手术危险性大,桃源县人民医院,肾功能不全患者的术前估计,桃源县人民医院,肾功能不全患者的术前估计,以血内生肌酐清除率为主要指标,正常值80120ml/min,在正常值30%以上,麻醉处理重点是保护肾功能,在正常值的20%30%,麻醉处理除保护肾功能外,也应注意麻醉药物的剂量,在正常值的5%20%,除上述外,还需对其他脏器功能进行支持,在正常值的5%以下,麻醉危险性较大.,桃源县人民医院,肾功能损害分类,损害程度,轻 中 重,肌酐清除率 80100 5080 2150 20,(ml/min),血尿素氮 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7,(mmol/L),测定项目 正常值,桃源县人民医院,糖尿病患者手术的术前血糖控制,围术期控制血糖的必要性,如果血糖控制不佳,IDDM病人易导致酮症酸中毒,高血糖使血渗透压升高,可造成脱水,血容量减少以致细胞内脱水,出现神经精神症状,甚至高渗性昏迷,桃源县人民医院,血糖大于11.1mmol/L会减弱伤口的张力和延缓伤口的愈合,高血糖会加重心肌和脑的局部缺血,发生低血糖,全麻下,低血糖的早期症状不明显;如低血糖进一步发展,可出现神经症状,有生命危险,桃源县人民医院,糖尿病术前血糖控制的目标,空服血糖理想值 3.95.6mmol/L,可接受值 3.37.2mmol/L,最高不超过8.3 mmol/L,尿糖阴性或弱阳性,餐后1小时血糖理想值 小于8.9mmol/L,可接受值 小于11.1mmol/L,急诊手术前不一定要将血糖降至正常水平,维持在11.1mmol/L左右即可,桃源县人民医院,Thank you,
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