呼吸内科第三章肺脓肿

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,第,六,章肺部感染性疾病,第四节 肺脓肿,华润,武钢总医院 呼吸内科,李欣,副主任医师,2020/11/3,1,患者：王某某，女，52岁。因家中装修房子，劳累，近一周出现乏力，精神不振。三天前开始出现畏寒、发热，体温可高达39.5,。伴有咳嗽症状，痰不多，为白色稀薄粘痰。,2020/11/3,2,2020/11/3,3,2020/11/3,4,肺脓肿,（lung abscess）,是由多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症。,早期为肺组织化脓性感染,继而坏死、液化,由肉芽组织包裹形成脓肿,2020/11/3,5,临床特点：,高热,咳嗽,咳大量脓臭痰,肺部X线检查可见含气液平面的空洞,2020/11/3,6,病因和发病机制：,病原体侵入肺内,机体防御功能减退,2020/11/3,7,根据感染途径,：,吸入性肺脓肿,继发性肺脓肿,血源性肺脓肿,2020/11/3,8,一、,吸入(原发)性肺脓肿,1. 发病机制,口腔、上呼吸道感染物吸入,意识障碍,：,咳嗽反射异常,；,吞咽障碍,全身/气道局部防御功能下降,2. 特点,单发性多见,部位：,与体位和支气管解剖有关,致病菌,：,常来自上呼吸道、口腔的常存菌,合并厌氧菌感染率高达90%,2020/11/3,9,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,2020/11/3,10,二、,继发性肺脓肿,1.发病机制：,继发感染,继发于某些肺部疾病：,细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等,肺部邻近器官化脓性炎症蔓延,2. 特点,部位/致病菌：,与原发病变有关,2020/11/3,11,三、,血源性肺脓肿,1.发病机制,肺外感染病灶：,皮肤创伤感染、疖痈,静脉毒瘾者右心内膜炎,腹腔、盆腔某器官感染,2. 特点,多发,部位：,好发于双肺边缘部,致病菌：,致病菌多为金黄色葡萄球菌,有明显脓毒败血症表现,脓毒,血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿,2020/11/3,12,病 理,早期,致病菌下呼吸道阻塞细支气管远端肺小叶不张肺泡充血，大量中性粒细胞浸润，伴周围小血管栓塞肺组织缺血坏死,一周后，细菌、死亡细胞释放出蛋白溶解酶坏死组织液化形成脓肿,脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。,2020/11/3,13,临 床 表 现,一、症状,全身中毒症状：畏寒、高热、精神不振、全身乏力、食欲减退,呼吸系统症状：咳嗽、咳大量脓性腥臭痰、咯血、胸痛、脓气胸,咳出大量脓痰后体温明显下降，全身毒性症状减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。,2020/11/3,14,体 征,视：慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血貌；急性发热面容,触：语颤稍增强（肺实变）；语颤减弱（胸腔积液征）,叩：浊音,听：湿罗音、病理性支气管呼吸音、空瓮音,2020/11/3,15,杵状指,2020/11/3,16,实验室检查,一、周围血象：,急性肺脓肿WBC，中性分类，核左移,慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。,二、痰液特点：,脓性、黄色、可夹血,留置后分层,上层为泡沫样痰,中层为粘液样成份,下层为坏死组织,2020/11/3,17,X线检查,早期炎症阶段，为大片浓密模糊的阴影，边界不清，易与细菌性肺炎混淆；,脓肿形成，脓液经支气管排出后可见浓密阴影中出现圆形透亮区及液平面；,消散期，脓腔逐渐变小，周围炎症逐渐吸收，最后遗留少许索条状阴影。,慢性肺脓肿因其周围纤维增生而形成厚壁空洞，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生，邻近胸膜增厚，不同程度肺叶膨胀不全或不张，纵隔移向患侧，健侧代偿性肺气肿。,2020/11/3,18,CT能更准确定位，易区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸；,CT定位有助于作体位引流和外科手术治疗。,2020/11/3,19,纤维支气管镜检查,可明确异物或肿瘤阻塞性肺脓肿，同时取出异物，以利气道引流通畅，还可以进行活检。,通过防污毛刷采样进行细菌学检查,吸痰、病变部位注入抗生素,2020/11/3,20,诊 断,有诱因；,起病急，中毒症状明显，咳大量脓臭痰；,白细胞计数及中性粒细胞比例增高；,X线显示肺野大片浓密炎性阴影，其中可见脓腔及气液平面，血源性肺脓肿为多发性小片状、节结状阴影；,痰、血、胸液培养包括厌氧菌培养，对确定病因、指导用药有重要价值；,2020/11/3,21,鉴 别 诊 断,2020/11/3,22,细菌性肺炎,咳铁锈色痰；,经有效治疗一般2周痊愈 ；,胸片：肺叶或段实变，或呈片状淡薄阴影，边缘模糊不清，无脓腔形成,2020/11/3,23,肺结核空洞,起病缓慢，病程长，继发感染之前有结核中毒症状,痰中可找到抗酸杆菌。,胸片显示空洞壁较厚，空洞内无液平面，周围可见结核卫星病灶，有时可伴同侧或对侧结核播散病灶,2020/11/3,24,支气管肺癌,好发于40岁以上男性,经抗菌药物治疗后症状、体征及胸片均无改善,胸片见肺癌空洞呈偏心空洞，内壁凹凸不平，一般无液平面,常见有肺门淋巴结肿大,2020/11/3,25,肺囊肿继发感染,肺囊肿感染控制后胸片可见边缘光滑的薄壁空洞。,2020/11/3,26,治 疗,治疗原则：充分抗菌；引流痰液,2020/11/3,27,抗菌治疗,吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，对青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑等敏感。,血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐,内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。,革兰阴性杆菌感染可选用第二或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类,疗程为,6,8,周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量残留纤维化。,2020/11/3,28,引流排脓,体位引流,痰液粘稠可用祛痰药,纤支镜冲洗、吸引,2020/11/3,29,体位引流,1. 发挥抗生素疗效重要配合措施；,2. 依脓肿部位病人取相应体位，,3. 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；,4. 每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；,5. 引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；,6. 如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。,2020/11/3,30,2020/11/3,31,2020/11/3,32,2020/11/3,33,2020/11/3,34,2020/11/3,35,外科治疗,病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；,大咯血内科治疗无效或危及生命,伴支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者,支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。,病情重不能耐受手术者可经胸壁插入导管到脓腔进行引流,2020/11/3,36,一般治疗,卧床休息,加强支持治疗,对症治疗,2020/11/3,37,预后和预防,急性经有效治疗，治愈率可达86,治疗不彻底可转为慢性,并发支扩易反复感染和咯血,急性期引流不畅而发生肺坏疽者预后较差,2020/11/3,38,谢谢,2020/11/3,39,患者女，56岁，10天来咳嗽、发热38，自服感冒药,无,好转，黄痰逐渐增多，30-50ml/d，偶有脓血痰。白细胞1910,9,/L，胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。,门诊首先考虑,A,肺结核,，,B,中央型肺癌,，,C,支气管肺炎,，,D,肺脓肿,，,E,周围型肺癌,该患者所患疾病最常见病原菌是,A,厌氧菌,，,B,大肠杆菌,，,C,绿脓杆菌,，,D,肺炎克雷白杆菌,，,E、金黄色葡萄球菌,该病的治疗疗程是,A,4-6周,，,B,6-8周,，,C,8-12周,，,D,12-16周,，,E,16-20周,2020/11/3,40,2020/11/3,41,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,2020/11/3,42,（一）吸入性肺脓肿,：,（最多见）,致病菌主要为数种厌氧菌的混合感染,上呼吸道存在的细菌均可致病,多为单发,2020/11/3,43,（二）继发性肺脓肿,继发于肺部或邻近器官的病变,多发生于原发病变处,2020/11/3,44,（三）血源性肺脓肿,原发病灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染，细菌或脓毒栓子经血流进入肺循环，造成肺小血管的栓塞及肺组织的炎症、坏死而形成脓肿。,两肺多发，发生于肺的边缘,2020/11/3,45,实验室检查,血常规：急性期WBC（2030）10,9,/L，N8090以上，可伴有核左移和中毒颗粒。慢性可有红细胞及血红蛋白减低。,痰液及细菌学检查 ：,黄绿色脓性痰，可带血，放置后分为三层：泡沫、混浊液体、化脓坏死物。在应用抗菌药物之前留痰检查，行痰涂片革兰染色，细菌培养、药敏试验，有条件行厌氧菌培养。,2020/11/3,46,