抗菌药物的临床中合理应用

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,前言,抗菌药物为我国临床应用最为广泛的一类药物，按照,WHO,低于,30%,。,中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。,美国：买抗生素比买枪难,1,2009,年我院抗菌药物使用率,门诊处方,WHO,全国,我院,30%,22.2%,34%,120,WHO,全国,我院,30%,70.1%,67.8%,住院医嘱,2,住院病人使用率,Text,联合用药比率,类切口用药率,70.1%,67.8%,34.0%,48.5%,97.7%,100%,2009,年我院抗菌药物使用率,3,2009,年我院抗菌药物使用情况,手术组病历不合理病历数,98.3%,95.8%,非手术组病历不合理病历数,49.2%,80.0%,4,抗菌药物的特殊性,抗菌药物于外科的合理应用,目录,抗菌药物于内科的合理应用,我院抗菌药物临床应用存在的问题,抗菌药物应用与管理的相关规定,5,药物,病原体,机体,一、抗菌药物的特殊性,PK,应激,感染,耐药,ADR,PD,区别于其它药物的特点：,1.,不直接作用于人体，而是作用于病原体，,2.,药物、病原体与我们的机体都是普遍联系的。,6,一、抗菌药物的特殊性,7,一、抗菌药物的特殊性,8,一、抗菌药物的特殊性,抗菌药物的应用和管理,是各项检查的必查项目,!,1.,管理年,2.,三甲复审,3.,质量万里行,4.300,分评定,5.,9,抗菌药物的特殊性,抗菌药物于外科的合理应用,目录,抗菌药物于内科的合理应用,我院抗菌药物临床应用存在的问题,抗菌药物应用与管理的相关规定,10,原则,38,号文,抗菌药物临床应用指导原则,卫医发,2004285,号,2004,年,8,月颁布,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,200938,号,2009,年,3,月颁布,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,2003,年分期发表于,中华外科杂志,二、抗菌药物应用与管理 的相关规定,意见,其它,疾病诊疗指南、临床路径、权威教科书、,专家共识,11,抗菌药物的特殊性,抗菌药物于外科领域的合理应用,目录,抗菌药物于内科领域的合理应用,我院抗菌药物临床应用存在的问题,抗菌药物应用与管理的相关规定,12,无预防用药的指征或感染性疾病的诊断,病程中未记录与感染相关的症状、体征,辅助检查相关指标无异常,三、我院抗菌药物临床应用 存在的问题,无指征用药,药物选择不当,用药时间不当,手术预防用药起点过高,药物选择未注意患者的病理、生理状态,预防手术部位感染用药时机不当,预防用药时间过长,治疗用药疗程过长或过短,13,抗菌药物的特殊性,抗菌药物于外科领域的合理应用,目录,抗菌药物于内科领域的合理应用,我院抗菌药物临床应用存在的问题,抗菌药物应用与管理的相关规定,14,四、抗菌药物于外科的 合理应用,围手术期预防感染用药的四大问题：,1.,预防用药使用率过高,2.,药物选择不合理,3.,用药时机不恰当,4.,用药时间过长,摘自,2010,年,6,月,22,日,中国医药报,15,四、抗菌药物于外科的合理应用,1.,预防用药的指征,类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加,涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）,类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,16,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术：,上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,严重污染的,类切口及,类切口，应,治疗性,使用抗菌药物，不属于预防用药。,四、抗菌药物于外科的合理应用,1.,预防用药的指征,17,四、抗菌药物于外科的合理应用,2.,预防用药的选择,临床围术期选药要结合手术部位,常见病原菌,、,切口类别,和病人有无,易感因素,，原则上应选择相对广谱，效果肯定，,(,杀菌剂而非抑菌剂,),、安全及价格相对低廉的抗菌药物,头孢菌素,类抗菌药物为首选,2,代头孢,对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁,-,污染手术的预防,18,四、抗菌药物于外科的合理应用,2.,预防用药的选择,一代头孢：唑啉、硫脒,二代头孢：,呋辛,、替安、孟多、尼西,特点： 抗菌谱可覆盖阳性菌和阴性菌,对厌氧菌有一定的抗菌效果,可在胆汁中浓集有效的浓度,三代头孢：曲松,(,半衰期最长，术中无需补充,),哌酮（于胆汁浓集，可抗厌氧菌）,不宜首选头霉素类药物,西丁、美唑、米诺,19,四、抗菌药物于外科的合理应用,2.,预防用药的选择,手术部位,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,20,预防手术后切口感染，以及清洁,-,污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,四、抗菌药物于外科的合理应用,3.,用药时机,21,四、抗菌药物于外科的,3.,用药时机,接受清洁手术者，在术前,0.5,2,小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。,22,四、抗菌药物于外科的,3.,用药时机,应静脉给药，,30 min,滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-,内酰胺类抗生素半衰期为,12 h,，若手术超过,h,，应给第个剂量，必要时还可用第次,;,使用半衰期长的抗生素,(,如头孢曲松,),则无须补充给药,.,如果术中出血超过,1500mL,，需补充一剂,23,四、抗菌药物于外科的,4.,用药时间,手术时间较短,(2,小时,),的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁,-,污染手术者的手术时预防用药时间亦为,24,小时，必要时延长至,48,小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，,抗菌药物,使用时间应按治疗性应用而定。,24,四、抗菌药物于外科的,4.,用药时间,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,减轻病人经济负担,减少护理工作量,25,四、抗菌药物于外科的 合理应用 围手术期的用药思维,切口分类,预防性使用抗菌药物的指征,预防用药的选择,手术时间,3h,出血量,1500mL,术中探查情况,抗菌药物持续使用时间,术后感染的判断,抗感染的疗效,术前,术中,术后,手术病例,26,抗菌药物的特殊性,抗菌药物于外科领域的合理应用,目录,抗菌药物于内科领域的合理应用,我院抗菌药物临床应用存在的问题,抗菌药物应用与管理的相关规定,27,五、抗菌药物于内科的合理应用,我院内科抗菌药物使用存在的问题,1.,用药指征不明确（抗感染与抗炎）,2.,未积极获取病原学资料,3.,更换、停用、联用药物无明确指征,4.,给药方案不合理,1,）药物选择不当,2,）用法用量不合理,3,）疗程不合理,28,预防：,用于预防一种或两种特定病原菌的感染，而非防止任何细菌的感染,预防在一段时间内发生的感染可能有效,原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效,不宜常预防用药的情况：普通感冒、休克、昏迷、中毒、肿瘤、使用激素者,五、抗菌药物于内科的合理应用,1.,用药指征,29,五、抗菌药物于内科的合理应用,1.,用药指征,治疗：,诊断为细菌性感染者，方有指征用药,无适应症用药列举,病毒性脑炎 头孢硫脒,戒断综合征 头孢地嗪,请注意：抗炎与抗感染的区别！,30,1.,标本应尽可能在用药前采集,2.,痰标本：晨起漱口后咳出的深部痰,3.,血标本：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热前半个小时为宜。,4.,尿标本：清晨中段尿,五、抗菌药物于内科的合理应用,2.,病原学资料的重要性,31,正确解读药敏结果，协助合理用药,1.,产,ESBLs,菌株不宜选用头孢类药物，即使药敏结果显示敏感；持续药敏监测耐药；,2.,综合判断检出菌株的临床意义，定植？污染？致病？,3.,针对,MDR,或,PDR,患者，结合我院药敏小结经验性联合用药；,4.,药敏结果与临床实践不符时，应以临床实际为主。,五、抗菌药物于内科的合理应用,2.,病原学资料的重要性,32,五、抗菌药物于内科的合理应用,3.,更换、停用、联用药物的指征,更换、停用、联用药物时应在病程中说明原因,不合理用药列举：,1.,合并支扩的肺炎患者,头孢哌酮舒巴坦 头孢呋辛,2.,使用抗菌药物后未在病程中分析疗效，停用未说明原因,3.,联合用药未在病程中说明原因,33,结合,PD,结合,PK,预防或治疗,年龄,基础疾病,特殊生理,品种,剂量,给药间隔,疗程,给药方案,病人,感染部位,病原体,五、抗菌药物于内科的合理应用,4.,合理设计给药方案,34,五、抗菌药物于内科的合理应用,4.,合理设计给药方案,给药间隔,1. PK,与,PD,2.,肝肾功能,品种选择,1.,病原体种类,2.,药敏结果,3.,感染部位,用药疗程,1.,因感染不同而异,2.,一般用至体温正常、症状消退后,72-96,小时,给药剂量,1.,大剂量,2.,小剂量,3.,特殊人群,35,五、抗菌药物于内科的合理应用,4.,合理设计给药方案,不合理用药举例,：,病例,1,：,患者，男性，,65,岁,入院诊断：急性感染性腹膜炎、慢性肾衰竭，入院时,BCr 730mol/L SCr 5.78mL/min,头孢地嗪,1.0g+0.9%,氯化钠注射液,50mL iv.gtt q8h,36,五、抗菌药物于内科的合理应用,4.,合理设计给药方案,不合理用药举例,：,病例,2,：,患者，女性，,81,岁,入院诊断：,2,型糖尿病、尿路感染,左氧氟沙星注射液,0.6g iv.gtt qd,用药分析,：,1.,患者为,81,岁的老年人,2.,此药主要自肾排泄，约,87,的给药量自尿,中以原型排出,应予小剂量给药,0.2g qd,37,五、抗菌药物于内科的合理应用,4.,合理设计给药方案,不合理用药举例,：,病例,3,：,患者，女性，,36,岁,入院诊断：急性阑尾炎，宫内妊娠,9,周,头孢咪诺,2.0g+0.9%,氯化钠注射液,100mL iv.gtt bid,甲硝唑注射液,0.5g iv.gtt qd,用药分析,：,1.,头孢咪诺为头霉素类衍生物，对脆弱拟杆菌的作用强大；,2.,甲硝唑说明书中明确注明此药孕妇禁用，,单用头孢咪诺,或替卡西林,/,克拉维酸（属妊娠期用药,B,类）,38,小结,2008,年开始院长带领职能部门行政查房,2009,年开展抗菌药物临床应用监测,1.,围手术期预防用药逐渐规范化,2.,抗菌药物的使用在病程中已增加相关说明,3.,时间依赖或浓度依赖抗菌药物大都能正确使用,1.,明确病原体意识不强，应尽可能在用药前采集标本,2.,围手术期用药时机,3.,注意特殊人群的抗菌药物使用,39,谢谢！,药师为您服务,40,