先兆子痫和子痫病人的麻醉处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先兆子痫和子痫的麻醉处理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先兆子痫和子痫的麻醉处理,*,先兆子痫和子痫病人的麻醉处理,Anita M. Backus, MD,Assistant Clinical Professor,Director of Obstetric Anesthesia,UCLA Medical Center,Los Angeles, California,福建龙岩,Xq_zhong88,（译）,（原文下载自：）,1,先兆子痫：流行病学,发病率一般为,5-7%.,不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要原因,.,母亲死亡的主要原因,.,U.S. (1987-90).,PIH: 17.6%,母亲死亡,死亡原因的第三位,先兆子痫,9.4%;,子痫,7.4%,墨西哥,(1990-95).,PIH: 26%,死亡,(2204),第二位死因,在大多数发达地区和医疗条件良好地区,: 46%,死亡,2,先兆子痫和子痫的麻醉处理,妊娠期高血压：分类,妊娠诱发的高血压,.,高血压不伴随蛋白尿,/,水肿,.,先兆子痫,.,轻度,重度,子痫,并存高血压,:,原先存在或持续高血压,.,因妊娠加重的高血压,叠加的先兆子痫（,superim.posed preeclampsia,）,叠加的子痫（,superimposed eclampsia,）,一过性高血压,:,发生于妊娠后三月，轻度,.,3,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫,:,定义,高血压,., 140/90.,相对 不再有诊断意义,.,蛋白尿,., 300 mg/24 hs,或者 ,1+ on urine dipstick,对诊断并非必须,;,可能发生较晚,水肿,(,非体位性的,).,很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义,4,先兆子痫和子痫的麻醉处理,重度先兆子痫的诊断标准,SBP 160 mm Hg,DBP 110 mm Hg,蛋白尿, 5 g/24,或,3-4+ on dipstick,少尿, 40,岁,非洲,-,美洲种族,糖尿病,6,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病因学及预防,1,病因未明,.,有多种学说,:,基因说,免疫学说,营养素不足说,(calcium, magnesium, zinc),补充营养未能证明有效,胎盘原因说,(,缺血,),7,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病因学及预防,2,大多数存在的缺陷是前列环素,/,血栓素相对不足正常情况下,(,即非先兆子痫者,),，前列环素增加,8-10,倍，而血栓素仅少量增加,.,前列环素的有益效果占优势,.,扩血管, ,减少血小板凝聚, ,子宫张力,在先兆子痫,血栓素的作用占优势,.,血栓素,(,来自血小板，胎盘,).,前列环素,(,来自内皮，胎盘,).,8,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫的预防,1: Aspirin,阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗,.,CLASP,研究, 1994,多中心,r,随机,.,CLASP,协作组, Lancet 1994;343:619-29,9364,妇女, PIH or IUGR,，,or,有,PIH or IUGR,危险因素,每日,60 mg ASA . vs.,安慰剂,PIH,的发生轻度减少,(12%),早产轻度减少,: 20 vs 22%,新生儿结局无差别,9,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫的预防,2: Aspirin,NIH,高危病人研究,随机, 60 mg/,日,aspirin,及 安慰剂,.,Caritis, et al., N Engl J Med 1998;338:701-5,孕前,DM (471 patients),慢性高血压,(774 patients),多胎妊娠,(688 patients),既往先兆子痫历史,(606 patients),任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无减少,.,围产期死亡，早产, IUGR,母亲或胎儿出血并发症均无差别,.,10,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫：机理,时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：,全内皮细胞功能障碍,Redman:,内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一,.,（,Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506,）,存在于正常妊娠,先兆子痫时更为严重,认为炎性刺激的来源是,:,胎盘,11,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学：心血管,1,在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常,-,高,CO,正常,-,中,.,高,SVR,正常的,PCWP,和,CVP.,尽管充盈压正常,血管内容量仍然减少,(,在严重,PIH,，,30-40% ).,其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度及病程,.,身体总含水量增加,(,全身水肿,).,12,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学：心血管,2,先兆子痫病人因胶渗压,(COP),降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低,:,胶渗压,:,产前产后,正常妊娠,:22 mm Hg17 mm Hg,先兆子痫,:18 mm Hg14 mm Hg,13,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学,呼吸,:,气道水肿,;,应用较小的气管导管,(6.5),肺水肿危险,; 70%,产后,肾,:,肾血流,& GFR,下降,由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰,由于肾小球病变可导致蛋白尿,小球毛细血管内皮肿胀,w/sub,内皮蛋白沉积,( endothelial protein deposits),产后肾功能迅速恢复,14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学：肝脏,RUQ,疼痛严重,.,重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时,由肝脏肿胀、,periportal,出血、包膜下血肿肝破裂,(,占死亡率的,30% ),约,20%,严重先兆子痫发生,HELLP,综合征,.,15,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理,凝血过程,:,全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强,.,血小板减少常见,但仅,10%,不到病人血小板计数, 100,000.,可发生,DIC,特别是伴有胎盘剥脱时,.,神经病学,:,症状,:,头痛，视觉改变，抽搐,.,通常存在反射过强,.,可发生子痫性抽搐,even w/out BP.,可能原因,:,高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉,16,先兆子痫和子痫的麻醉处理,产科处理,经典“镇静和分娩” （,stabilize and deliver,）,.,待产期间的医学处理,:,当胎儿, 34 wks,：应用激素,48 hours,抗高血压，维持,DBP 155mmHg,仅,12%,舒张压,105mmHg.,极少需要使用有创监测,18,先兆子痫和子痫的麻醉处理,抗高血压治疗,急性期控制最常用,:,肼苯哒嗪,拉贝洛尔,.,Nifedipine,可以使用,但当及硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压,.,对于难以控制的高血压,:,可以使用硝酸甘油或硝普钠,.,硝普钠,;,用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒,通常需要有创动脉压监测,ACE,抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用,.,19,先兆子痫和子痫的麻醉处理,抽搐的预防和治疗,硫酸镁及苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较,. Lucas, et al., N Engl J Med 1995;333:201-5.,2138,病人,(75%,有轻度,PIH).,母亲和胎儿后果相似 ，但苯妥英钠组有,10,例抽搐,(MgSO4,组为,0).,Mg,及安定,& Mg,及苯妥英钠用于预防癫痫伴反复抽搐病人的比较,. Eclampsia Trial Collaborative Group, Lancet 1995;345:1455,Mg,组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能性分别减少,52%,或,67%.,20,先兆子痫和子痫的麻醉处理,抽搐的预防,有力证据证明硫酸镁适合于：,子痫病人抽搐的治疗,.,严重先兆子痫病人抽搐的预防,.,硫酸镁在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰,.,尚需要等待大宗前瞻性随机的和安慰剂对照的研究,.,21,先兆子痫和子痫的麻醉处理,硫酸镁,1,硫酸镁有多种功效,;,其控制抽搐的机制尚不清楚,.,NMDA (N-,甲基,-D-,天冬氨酸盐,),拮抗剂,.,血管扩张剂,.,在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑,parenchymal,血管扩张,增加前列环素释放,.,潜在的副作用,:,用量过大所致的毒性作用,(,呼吸，心脏,).,出血,.,出血引起的低血压的严重程度,.,子宫收缩力,.,22,先兆子痫和子痫的麻醉处理,硫酸镁,2,经肾脏排出,.,先兆子痫发展为肾衰的倾向,.,监测血镁水平：经常性临床上观察,(,膝反射,),或每,6-8,小时测血镁一次,.,治疗水平,l:4-7 meq/L,膝反射消失水平,:8-10 meq/L,呼吸抑制,:10-15 meq/L,呼吸麻痹,:12-15 meq/L,心脏停止,:25-30 meq/L,鎂中毒的处理,:,停硫酸镁, IV,钙剂,气道处理,.,23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,子痫的处理,惊厥通常为短阵的,.,必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类,(STP, 50 mg,或咪唑安定, 1-2 mg),并面罩给氧,.,如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术,.,一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管,.,24,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人分娩镇痛的麻醉目标,建立和维持血流动力学稳定,(,控制高血压、避免低血压,).,提供优良的分娩镇痛,.,预防先兆子痫并发症：,颅内出血,肾衰,肺水肿,子痫,能迅速提供,C/S,麻醉,.,25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处,1,减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇痛药,.,有益的血流动力学作用,:,血压降低,20%,而,SVR,下降很少,&,维持,CI,不变,.,Newsome, Anes Anal 1986;65:31-6,Doppler,血流测定显示：对非先兆子痫病人硬膜外镇痛 降低 子宫动脉,S-D,流率 ,25% .,Ramos-Santos, et al., Obstet Gynecol 1991;77:20-6,血管阻力,&,减轻血管痉挛,26,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处,2,在严重先兆子痫明病人，硬膜外镇痛 绒毛血流,77%,而不伴母亲 ,BP or FHR,异常,.,Jouppila, et al., Obstet Gynecol 1982;59:158-61.,大宗,(385),先兆子痫病人,;,硬膜外分娩镇痛,vs. PCIA,度冷丁,.,FHR or C/S,均无, 产钳率仅见于,0.125%,布比卡因输注组,在,PCIA,组： 增加纳洛酮的使用, ,脐动脉,pH, 1 min Apgar,评分,Lucas, et al., Anesthesiology 1998;89:A1033,27,先兆子痫和子痫的麻醉处理,部位麻醉及先兆子痫,硬膜外分娩镇痛的最重要优点之一是 提供迅速开始紧急剖腹产麻醉的途径,.,既往人们关心先兆子痫病人,C/S,再次应用部位麻醉镇痛,.,在有容量紧缩的病人中因交感神经切除可能导致严重 ,BP .,部位阻滞时因过渡输液有肺水肿危险,.,处理,BP,而应用缩血管药带来的危险,.,28,先兆子痫和子痫的麻醉处理,严重先兆子痫病人,C/S,应用部位麻醉,vs.,全身麻醉,1,全麻,l vs.,脊麻,(CSE) vs.,硬膜外,Wallace, et al., Obstet Gynecol 1995;86:193-9,前瞻性,随机研究,.,所有以上麻醉均被安全应用,.,避免喉镜操作时,BP,的措施：术前应用 肼苯哒嗪,;,插管前即刻,IV NTG &,利多卡因,.,部位麻醉时避免,BP,的措施：麻醉前,1000 cc LR,液体负荷,& SBP 100,时静注麻黄素,5 mg .,29,先兆子痫和子痫的麻醉处理,严重先兆子痫病人,C/S,应用部位麻醉,vs.,全身麻醉,2,部位麻醉组,BP,仅在切皮时比全麻组低,20% ;,最低血压无差别,.,部位麻醉组病人多接受,800 cc,静脉输液,.,2200 cc vs. 1500 cc,为无合并肺水肿,婴儿的结局相似,.,告诫,:,病例为非紧急的,;,没有一例为非可靠,FHR,图,.,在紧急情况下，全麻诱导前可能没有足够时间控制高血压,.,30,先兆子痫和子痫的麻醉处理,硬膜外及脊麻用于严重先兆子痫病人剖腹产,Hood, et al., Anesthesiology 1999;90:1276-82,回顾性性资料,.,术中最低血压无区别,.,总麻黄素使用量小，且无差别,.,脊麻组多输液,400 cc .,无肺水肿归因于术中输液,母婴结局相似,.,31,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉及全麻的比较,1,对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉,.,对于紧急病例，认为脊麻也属安全,.,这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和,/,或高血压倾向,.,32,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉及全麻的比较,2,在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险,:,可能导致麻醉相关产妇死亡率增高,16,倍,.,大多数是由于气道,/,呼吸并发症,后者仅在先兆子痫病人中恶化,.,Hawkins, Anesthesiology 1997;86:273,33,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉及血小板计数,1,在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数,.,对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值,.,任何临床的,DIC,证据，都是实施部位麻醉的禁忌症,.,在没有上述征兆时,大多数麻醉医师在,plt,计数,100K,时选用部位麻醉,；许多人在,plt,计数,80-100K,选用；但,80K,时也有人应用,(,尤其是脊麻,).,34,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉及血小板计数,2,当面对 病人,plt,计数, 100K,选部位阻滞时,最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常,.,用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用,.,Channing-Rogers, Semin Thromb Hemost 1990;16:;1-30,低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症,.,CLASP,研究,: 1422,例服用,aspirin,的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症,.,35,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人实施全麻的危险性,气道水肿常见,.,诱导前强制性迅速复查气道,.,水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重,.,舌 ，面部,喉头,喉镜操作和插管可 严重 ,BP.,拉贝洛尔,&,硝甘（,NTG,）常用,.,芬太尼,(2.5 mcg/kg),阿芬太尼,(10 mcg/kg),利多卡因可用于减轻心血管反射,.,36,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人实施全麻的危险性,硫酸镁 强化去极化和非去极化肌松药的作用,.,不宜行预箭毒化,.,琥珀胆碱的初量不减少,.,神经肌肉阻滞应被监测并于术毕确切翻转,.,37,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人的有创监测,一般在有并发症的病人才应用,.,少尿且对中度液体负荷试验,(500 cc LR X 2),无反应,.,肺水肿,.,难以控制的高血压,.,可能有,CO,增加,or SVR,增加,在,PIH,CVP,和,PCWP,之间相关性差,.,然而,在大多数医学中心麻醉医师先实施,CVP,并跟踪趋势,.,不应根据某一个数据就武断地进行液体治疗,如果反应不佳,即插入,PA,导管,.,38,先兆子痫和子痫的麻醉处理,结论,1,先兆子痫是妊娠期严重的多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解,.,它以全身内皮细胞功能失调为特征,.,病因仍然不明,.,无有效的预防措施,.,39,先兆子痫和子痫的麻醉处理,结论,2,分娩是唯一的有效医疗措施,.,现已证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物,.,硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛 ，以及部位麻醉用于,C/S,有诸多好处，并被优先选用,.,40,先兆子痫和子痫的麻醉处理,