含碘造影剂不良反应及其防范

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,含碘对比剂的不良反应,及其防范,2024/9/20,1,主要内容,概述,含碘对比剂的不良反应,含碘对比剂,ADR,的处理原则,含碘对比剂溢出与处理,含碘对比剂不良反应的防范,2024/9/20,2,概 述,2024/9/20,3,对比剂的作用,增加,正常与异常组织间的差异,使血管和软组织,清晰成影,探查,人体器官的异常形态和功能损害,鉴定,一些早期的、小的病变,诊断,急需治疗的恶性病变,2024/9/20,4,理想对比剂的理化性能,有较高的吸收,X,线,性能,容易,合成,，在体外、体内均高度,稳定,完全,溶于水,、溶液,粘度低,生物学上,惰性,即不与生物大分子发生作用,2024/9/20,5,对比剂的分类,根据苯环的,个数,分为单体和双聚体,根据在溶液中,电离出离子与否,分为离子型或非离子型,根据,渗透压,分为高渗、相对低渗、等渗,2024/9/20,6,含碘对比剂的,不良反应,2024/9/20,7,特异质反应,的临床表现（质变型）,荨麻诊,喉血管性水肿,支气管痉挛,严重血压下降,突然死亡等,2024/9/20,8,发生机制,细胞释放介质,剌激肥大细胞释放组胺,抗原抗体反应,作为半抗原与血清中蛋白结合成,完整抗原,2024/9/20,9,发生机制,激活系统,致血细胞及内皮细胞形态、功能改变，并致组胺、,5,羟色胺、缓激态、血小板激活因子等介质释放,胆碱能作用,通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用,2024/9/20,10,物理化学反应,A,型,ADR,（,量变型,异常）,是由于药物的药理作用过强所致,可以预测,通常与剂量有关,发生率高，但死亡率低,与渗透压、化学毒性有关，给药速度等有关,2024/9/20,11,物理化学反应的机制与表现,渗透压引起,发热、潮红、疼痛等,血管损伤,红细胞损伤,高血容量,肾毒性,心脏毒性,2024/9/20,12,物理化学反应的机制与临床表现,黏度,分子大、浓度高、温度低,黏度大,易形成微小,血管阻塞、,引起局部,缺血、缺氧,化学毒性,与,机体蛋白、生物膜等生物大分子,起作用有关,亲脂性基团更易与生物分子作用,引起神经毒性等,2024/9/20,13,物理化学反应的机制与表现,其它,稳定剂枸橼酸钠、依地酸钠,螯合,血液中的,钙离子,，致低血钙，引起或,加重心功能紊乱,2024/9/20,14,渗透压对红细胞及血管的影响,血容量过多、血管扩张、红细胞形态学改变、血管内皮滲透性改变,不适、温热感、发冷、疼痛,1. Peppers M.,Semin Radiol Technol.,1995;3:164-172,Figure adapted with permission from Fischer HW.,Radiology,. 1968;91:66-73.,2024/9/20,15,渗透压对人红细胞和血管内皮细胞的影响,Nash et. al.,Am. J. Hematology ; 2001,Lametschwandtner A,et al,Data on , Nycomed Amersham,红细胞,内皮细胞,等渗对比剂,),生理盐水,(与血浆等渗),离子型,高渗对比剂,(2000,mOsm/kg H,2,O),非离子型,低渗对比剂,(844,mOsm/kg H,2,O),2024/9/20,16,速发反应,(小于1小时),一般表现为过敏症状,I,型变态反应-,IgE,绝大多数对比剂反应为,“,假变态,”,反应,类过敏反应或过敏样反应,通过其他机制激活了免疫反应之故,临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应相同,2024/9/20,17,迟发反应 (1小时至7天),发生机制,由,“,T,细胞所介导的迟发超敏反应,IV,型变态反应,”,一般在接触抗原,24小时,出现反应,大多数,（50%）,对比剂迟发反应临床都表现为,皮疹,程度都为,轻至中度,，自限性过程,2024/9/20,18,含碘对比剂,ADR,的,处理原则,2024/9/20,19,恶心呕吐,一般为自限性,可能是更严重的反应的先兆,15-20%,的致死性反应首先表现为恶心和呕吐,密切观察全身症状,保持静脉通路,减慢或停止注射对比剂,重症或持续时间长的病例可用止吐药,2024/9/20,20,皮肤反应,一般不需要治疗,密切观察,患者是否有其他全身症状,保持静脉通路,如果反应比较广泛、令人烦恼、或者严重，可考虑用抗组胺药物或者肌肉,注射肾上腺素,(1:1000, 0.1-0.3ml),2024/9/20,21,支气管痉挛,面罩,吸氧,(6-10L/,分,),吸入支气管扩张药,2,-,受体激动剂定量气雾剂,深吸,2-3,次,如果用上法后痉挛不能缓解，则肌肉注射,肾上腺素,),2024/9/20,22,喉水肿,吸入,2-,激动剂的效果不好，,-2-,激动剂实际上可能使水肿恶化,仔细检查，与支气管痉挛相,鉴别极端重要,面罩吸氧,(6-10L/,分,),肌肉注射肾上腺素,(1:1000, 0.5ml),2024/9/20,23,低血压单纯低血压,抬高下肢,面罩吸氧,(6-10L/,分,),静脉补液,(,快速，,生理盐水和乳酸林格氏液,可能需要多达,3000ml),如果上述措施无效,肌肉注射,肾上腺素,（,1:1000,，,0.5ml,）,2024/9/20,24,迷走神经反应,明显的心动过缓,(60/min),加上低血压,(,收缩压,120,mol/L, eGFR 70,岁,糖尿病,前,72,小时中用过对比剂,充血性心衰,肝硬化,肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S.,AJR Am J Roentgenol,2004;183:1673-1689.,外周血管疾病,用利尿剂，特别是呋塞米,肾毒性药物,高血压,高尿酸血症或高胆固醇血症,多发性骨髓瘤,2024/9/20,36,限量,：最大推荐对比剂用量,(MRCD),MRCD = 5 (ml) X,患者体重,(kg) /,血清肌酐,(mg/dL),总量,300-400ml,Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073,*,肌酐值换算,: 1mg/dl = 88.4mol/l,避免短时间内多次使用对比剂,避免使用甘露醇和利尿剂,特别是泮利尿剂,(,速尿,),2024/9/20,37,水化扩容利尿,水化可,降低,对比剂肾病的,发生,是维一被,循证证实,的有效预防措施,方法,给药前,6-12,h,至给药后,12-24h,，每小时补液,100ml,2024/9/20,38,对比剂的选择,高危患者,非离子型等渗对比剂（,a,类证据）,非离子型低渗对比剂（,b,类证据）,最大限度降低这些患者发生,CIN,的风险,2024/9/20,39,对比剂风险管理程序,低危,谨慎,用药,低渗对比剂,高危,监测,安全性,等渗对比剂,患者,危险评价,*Choyke,et al.,(1998),2024/9/20,40,Thank you for your attention,2024/9/20,41,