急性白血病的诊断分型和预后

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性白血病的诊断分型和预后,白血病的概念,白血病是造血干,/,祖细胞发生恶变,白血病的概念,分化障碍,增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积,凋亡受阻,浸润其它器官和组织,原始和幼稚细胞,（白血病细胞）,白血病的概念,临床表现：,正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血,浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润,急性白血病分型,FAB,分型,:,细胞形态学及细胞化学染色,AML: M0,、,M1,、,M2,、,M3,、,M4,、,M5,、,M6,、,M7,ALL: L1,、,L2,、,L3,WHO,分型,: 2008,年修订,MICM,MICM,整合诊断,M:,形态学、细胞化学、病理,I:,免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析,C:,染色体、荧光标记探针的原位杂交,(FISH),M:,分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高,MICM,整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观,并且能更好地帮助判断预后,指导制定治疗方案及策略，监测疗效,细胞形态及细胞化学分析的优缺点,优点：,直观：镜下直接观察细胞形态，对,MDS,的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析,恶性细胞的比例更准确：,简单快速，有显微镜即可完成报告,缺点：,人为因素影响大,难以鉴别细胞的成熟阶段，,B,、,T,等系列的恶性细胞,细胞较成熟时，难以鉴别良恶性,不能提供太多的预后信息,形态,M,病理及免疫组织化学的优缺点,标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、,MM,、淋巴瘤、转移癌、,组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞,等,可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位,诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大,对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度,有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构,形态,M,FCM,的工作原理,摘自,Flow Cytometry: First Principle,流式,I,FCM,检测的参数,FSC:,细胞大小,SSC:,细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性,FL,：,3-10,多种（荧光素耦联的单克隆抗体）,流式,I,正常,BM,细胞的图形（,CD45/SSC,）,流式,I,R8,：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺,流式,I,流式细胞术判断急性白血病：,20%,或者,25%,以上细胞表达早期标志（,CD34,、,HLA-DR,、,TdT,）或者不表达成熟标志,系别标志：,髓系,B,系,T,系,髓系,MPO+,（用,FCM,，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实）,或单核细胞（至少有以下标志中的,2,项阳性：,NSE,、,CD11c,、,CD14,、,CD64,、,CD36*,、溶酶体,T,细胞系,cCD3+(,用抗,CD3,链的单抗及,FCM,分析，不能用免疫组化的抗,CD3,链多克隆来检测，因为后者不是,T,细胞特异性抗原,),或,sCD3+,B,细胞系,CD19,强阳性并同时有以下标志中的至少,1,项阳性：,CD79a,、,cCD22,、,CD10,或,CD19,弱阳性并同时有以下标志中的至少,2,项阳性：,CD79a,、,cCD22,、,CD10,白血病细胞的系列特异性标志,如有,2,系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病,流式,I,AML(,病例,1,）,流式,I,ALL,(,病例,2,）,流式,I,FCM,的优缺点,优点：,一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面,更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度,可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如,CD20,、,CD19,是监测,MRD,覆盖面最广的方法。,快速、简便、重复性好,缺点：,不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对,HL,等难以确诊。,判断恶性细胞的比例不如形态准确，对,M6,、,MDS,的诊断不如形态,预后价值不如染色体和基因,流式,I,诊断误区举例,原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其,AL,的重要指标，但原始细胞应根据免疫学标志,/,基因,/,染色体证实为恶性造血前体细胞,一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，,G-CSF,GM-CSF,等刺激或化疗后或移植后）,病例,3,儿童,B-ALL,化疗,3,年后停药，来我院复查，骨髓涂片,8%,的幼稚细胞,流式幼稚,B,淋巴细胞增生，未见异常表型,病例,4 NK,细胞白血病移植后,40,天，骨髓涂片,8%,的幼稚细胞,流式,:,未见表型异常细胞，,CD34,阳性细胞为幼稚,B,淋巴细胞,中期分裂相的染色体分析,细胞遗传学,C,AML,：,50%90%,的患者细胞遗传学可检出异常克隆,ALL,：大,约,60%,85%,的患者可检出克隆性染色体畸变,细胞遗传学,C,一些染色体有诊断价值,:,如重现性染色体异常，,如,t(8;21),，,inv(16),、,t,（,16,；,16,）、,t(15;17),（,q22;q12,），,t(5;14)(q31;q32),，,t(3;3),t(4;11),可直接诊断急性白血病；,一些染色体和,/,或基因有辅助诊断价值，如,5q31,、,CEP7,、,7q31,、,CEP8,、,20q,、,CEPY,、,P53,高度疑似,MDS,等；,有,-7,、,5q-,、,t(3;3),、,t(4;11),、,t(9;22),、,复杂染色体等的急性白血病预后不好,染色体的诊断价值,细胞遗传学,C,有丝分裂相少或缺如,染色体质量低劣，显带不佳,染色体异常复杂,如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性,由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，监测残留白血病不敏感,白血病染色体分析存在的问题：,细胞遗传学,C,荧光原位杂交（,FISH,）,利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直接标记后与靶,DNA,进行杂交，最后在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析,细胞遗传学,C,BCR/ABL,双色双融合探针,BCR/ABL,额外信号探针,有独立的诊断及预后价值,可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常,诊断时间比染色体短,与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低,对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感,可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断,探针昂贵，每次只能分析,1-2,种异常，只能分析已知的染色体或基因异常,FISH,的优缺点,细胞遗传学,C,预后,AML,ALL,低危,中危,高危,inv(16),或,t(16;16),t (8;21),t (15;17),正常核型，,+8,，,t(9;11),其它,复杂异常（累及三条以上染色体异常）,-5,，,5q-,，,-7,，,7q-,inv(3),t(3;3),11q23-,非,t(9;11),t(6;9),t(9;22),50,超二倍体,t (12;21),正常核型，,6q-, t (1;19),t(11;14),t (9;22),t (8;14),t (4;11),亚二倍体,近二倍体,急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级,单体核型（,monosomal karyotype,MK,),-AML,MDS,中的预后价值,定义：有两条以上的常染色体为单体；,或一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常,细胞遗传学,C,日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植的,AML,和,MDS,共,183,例患者，显示,MK,组患者,4,年的,OS,最短为,0%,细胞遗传学,C,EBMT,登记的在,CR1,进行异基因造血干细胞移植的初发,AML4119,例,MK,-,的,2yrOS:61.163.3%,MK,+,的,2yrOS:31.743%,细胞遗传学,C,有独立的诊断及预后价值,可以检测出染色体或,FISH,不能检测出的异常，联合染色体和,FISH,，增加了对疾病预后的判断能力。,诊断时间比染色体及,FISH,短,与染色体及,FISH,分析比较，对检测人员的经验依赖程度低,是最敏感的监测残留白血病的指标,对试验设计、试验质控要求高,对无基因异常的疾病难以诊断,疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后,基因检测的优缺点,分子生物学,M,31,种白血病融合基因,(122,种变异体,),筛查,1. AML1/EAP(1),2. AML1/ETO(1),3. AML1/MDS1(2),4. BCR/ABL(4),5. CBF/MYH11(8),6. DEK/CAN(1),7. dupMLL(5),8. E2A/HLF(3),9. E2A/PBX1(2),10. FIP1L1/PDGFR(4),11. MLL/AF10(18),12. MLL/AF17(1),13. MLL/AF1p(4),14. MLL/AF1q(4),15. MLL/AF4(12),16. MLL/AF6(4),17. MLL/AF9(8),18. MLL/AFX(4),19. MLL/ELL(8),20. MLL/ENL(4),21. NPM/ALK(1),22. NPM/MLF1(1),23. NPM/RAR(2),24. PLZF/RAR(2),25. PML/RAR(5),26. SET/CAN(1),27. SIL/TAL1(1),28. TEL/ABL(2),29. TEL/AML1(2),30. TEL/PDGFR(1),31. TLS/ERG(5),分子生物学,M,白血病的诊断与分类步骤,增加的血液细胞是良性还是恶性,前体与外周,(,成熟,),恶性淋巴瘤,/,白血病的区别，也就是急性和慢性白血病的区别,恶性细胞的系列来源,预后评估,白血病的诊断与分类步骤,增加的血液细胞是良性还是恶性,细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，一些白血病有明显的特征，如,auers,小体；,APL,的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等,免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时表达、罕见细胞大量存在等,单克隆轻链表达、克隆性,TCR,基因重排、,DNA,异常,急性白血病特有的染色体和,/,或基因,恶性前体与外周（成熟）,淋巴细胞疾病的鉴别,前体细胞型,: ALL,淋巴母细胞淋巴瘤,B:,除了,B,细胞标志外,CD45dim/-,、,CD34+,、,TdT+,、,CD10+,T:,除了,T,细胞标志外,CD45dim/-,、,CD34+,、,TdT+,、,cCD3+,、,sCD3-,、,CD1a,外周,(,成熟,),细胞：无以上前体细胞标记,B,T,AML,危险分层指标,高危险,:,染色体单体异常、,Inv(3)/t(3;3),、,3,个的复杂染色体异常、,-5,、,5q-,、,-7,、,7q-,、,T(9;22)(BCR-ABL),、,-17,、伴其它改变的,17p,异常、除,t(9;11)MLL-AF9,以外的累及,11q23/MLL,基因的异常、,t(1;22)(p13;q13),RBM15-MKL1,、,t(6;9),（,p23;q34,）,DEK-NUP214,血,WBC 100,10,9,/L,FLT3-ITD,基因突变同时合并以下指标至少一种：,TET2,、,DNMT3A,、,MLL-PTD,突变或,+8,染色体异常，,3,年总生存率为,14.5%,无,FLT3-ITD,突变，但有,TET2,、,ASXL1,、,PHF6,和,/,或,MLL-PTD,突变,混合型,AML,危险分层指标,低危险,AML,:,染色体正常且无,FLT3-ITD,基因突变，但有,NPM1+,及,IDH1,或,IDH2,突变者,无,c-KIT,基因突变及,-Y,的,t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML,、,inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML,中等危险,AML,：不符合以上,摘自：,Patel JP, 2012,治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（,MRD,）,检测,MRD,的方法主要包括流式细胞分析技术（,FCM,）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（,FISH,）,微小残留肿瘤（,MRD),用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使只有,0.01%,均复发；而对,AML,，,95%,复发,PML-RARA,阳性的,APL,，如反复检测出,PML-RARA,，即使仅有,10,-4-6,，几乎都复发，需要积极处理,AML1-ETO,基因，如持续,10,-4,，复发率较低，不需要太强烈的治疗,谢谢,