房颤治疗的新认识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。在心电图 (ECG) 上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。如果房室(AV)传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应。心室对房颤的反应性取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响。如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常，则RR间期可能比较规则。持续的不规则性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束-支阻滞。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。,房颤的治疗,房颤的定义,ACC/AHA,复发性房颤：出现2次或更多次发作；,阵发性房颤：复发性房颤终止；,持续性房颤：房颤持续存在大于7天，即使药物治疗或心律电转复能够终止发作。持续性房颤既可能是首次表现，也可能是阵发性房颤反复发作到极致的结果。持续性房颤中包括长期存在的房颤（例如，超过1年），此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤。,房颤的治疗,房颤的分类1,ACC/AHA,* 继发于急性心肌梗死、心脏手术,、心肌炎、甲状腺机能亢进、或急性肺部病变等情况的房颤应该区别对待。,名称,临床特点,心律失常类型,治疗意义,初发房颤,有症状（首次发现），无症状（首次发现），发生时间不明（首次发现）,可复发，也可不复发,不需要预防性抗心律失常药治疗，除非症状严重,阵发性房颤,持续时间小于7天（常常小于48小时），能自行终止,反复发作,预防复发，控制心室率和必要时抗血栓治疗,持续性房颤,持续时间大于7天，非自限性,反复发作,控制心室率和必要时抗血栓治疗、或复律和预防性抗心律失常药物治疗,永久性房颤,不能终止的，终止后又复发的，没有转复愿望的,持续永久性,控制心室率和必要的抗血栓治疗,房颤的治疗,房颤的分类2,1992,年,FRAMINGHAM,的研究资料：,50,59,岁人群中慢性房颤的发生率为,0.5,，而,80,岁以上的人群中为,8.8,。,1994,年发表的一项调查显示：,24H,动态心电图发现的房颤发生率近,5,。,房颤患者的病死率是对照组的,2,倍。死亡最主要的原因是缺血性脑卒中，发生率在,50,59,岁年龄组是,1.5%,，,80,岁以上组为,30,。,孤立性房颤缺血性脑卒中的危险仅在,60,岁以上的患者中有所增加。,房颤的治疗,房颤的流行病学资料,周自强等首次我国房颤现状进行了较大规模的流行病学研究：自然人群房颤发生率为,0.77%,，根据人口标准化后患病率为,0.61%,。,在,50,59,岁人群中为,0.5%,，在,80,岁以上人群中上升为,7.5%,。,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为,12.9%,，,65.2%,和,21.9%,。,房颤的抗血栓治疗：,2.7%,的患者服用了华法林，,37,服用阿司匹林。,房颤的治疗,房颤的流行病学资料,Nademanee,，,Jackman,等人提示改变心脏植物神经的张力可以达到预防房颤发生的目的，在迷走神经分布区域消融可以终止和预防房颤发生。,Pappone,等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。接受左房基质改良术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率仅为,1%,，否则高达,15%,。,房颤的治疗,房颤的机制,The PV story-,RFA Extensions,局灶异常电活动房颤的启动因素,心房的病理解剖改变（基质）房颤的维持，即折返维持的基础,自主神经机制（迷走神经、交感神经）,房颤的治疗,房颤的机制,The PV story-,RFA Extensions,房颤的诊断依赖于心电图,动态心电图、及事件记录仪可用于发作不很频繁的房颤诊断，明确阵发性房颤发作特点，评价抗心律失常药物和导管消融的疗效。以及与其他发作不频繁的心律失常的鉴别。,超声心动图用于了解心脏结构及功能状态。,经食道超声心动图用于发现心房血栓，用于房颤复律患者，和拟行消融术的房颤患者。,房颤的治疗,房颤的诊断及相关检查,房颤需要急诊处理的情况：即初发房颤和阵发性房颤的发作期、或持续性房颤的加重期。,对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为血栓高危患者，以及是否考虑复律而决定治疗策略。,阵发性房颤发作期应结合患者既往发作情况：持续时间、发作频率、心室率及心脏本身情况考虑治疗策略。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,处理原则,房颤的治疗,房颤的急诊处理,流程图,一般房颤发作时心室率多在,110,130,次,/,分以上，如果静息状态下心室率超过,150,次,/,分，提示存在高肾上腺水平。,对于血流动力学稳定的急诊房颤，不论持续时间长短，均宜先控制心室率，即将较快的心室率减慢至,100,次,/,分以下，最好在,70,90,次,/,分。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,控制心室率,控制心室率的常用药物：倍他受体阻滞剂、钙拮抗剂、和洋地黄制剂。,心力衰竭患者，选用洋地黄制剂。,伴有严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘等患者，可选用钙拮抗剂。,房颤合并预激时，心室率常较快，可选用胺碘酮（有器质性心脏病、或心功能不良）、或心律平（无器质性心脏病、或无心功能不良）。如有血流动力学不稳定，及时直流电复律。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,控制心室率,常用的静脉用倍他受体阻滞剂有：美托洛尔和艾司洛尔。,美托洛尔一般用量为,4mg,（,国产制剂,4mg/,支）、或,5mg,（,进口制剂为,5mg/,支）静脉注射，间隔,5,分钟后重复，总量可达,12,15mg,。,艾司洛尔的负荷剂量为,0.5mg/kg,，,静脉注射一分钟，继以,50ug/kg/min,静脉注射一分钟，如无效，可重复负荷剂量并继以,100,300ug/KG/min,静脉注射,4,5,分钟、或,静脉滴注。,由于艾司洛尔半衰期较短（,9,分钟），一般在,10,分钟左右起效，,30,分钟后药物作用即可消失，用于控制心室率时需要持续静脉用药，且价格昂贵，不建议作为首选。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,控制心室率,钙拮抗剂中最常用的药物有地尔硫卓和维拉帕米。地尔硫卓可以给,10,20mg,，,缓慢静脉注射，,15,分钟后可以重复一次，心室率控制以,5ug/kg/min,、或,5,15mg/h,的速度维持静脉滴注。,静脉用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可引起低血压，慎用于器质性心脏病及心功能不良者。首次静脉可给,5,10mg,缓慢静脉注射，,15,30,分钟后可再给予,5mg,静脉缓慢注射，也可以,5mg/h,的速度静脉滴注，每日总量不超过,50,100mg,。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,控制心室率,可供静脉使用的洋地黄制剂有毛花苷丙（西地兰），首次剂量为,0.4mg,缓慢静脉注射，,10,20,分钟可以重复一次，洋地黄制剂的作用主要是减慢静息状态下的心室率，一般用药,后,40,50,分钟起效，最大起效时间可在用药后几小时，对高肾上腺水平房颤患者效果差。,可以与倍他受体阻滞剂、或钙拮抗剂联合使用。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,控制心室率,对于初发或阵发性房颤的发作期、及持续性房颤，部分患者可以尝试复律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌及控制心室率失败的患者。,血流动力学稳定的、持续时间不到,48,小时，且没有禁忌症者，则应积极复律；,持续时间不到,24,小时的患者，可以先控制心室率观察一段时间，部分患者可能自动复律。,持续时间超过,24,小时者，自行复律的可能性明显减少；持续时间超过,48,小时者，经食道超声排除心房血栓、或抗凝,3,周后复律。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,复律原则,药物复律可用：心律平及胺碘酮,心律平常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者；首次给予,70mg,缓慢静脉注射，必要时于,15,30,分钟后重复一次。,对于存在器质性心脏病患者首选胺碘酮，首次给予,150,300mg,缓慢静脉注射，然后,1mg/min,的速度静脉滴注，如果转为窦律或用药持续达,6,小时，可减慢静脉滴注速度为,0.5mg/min,，,24,小时总量,1200,1800,为宜。,一次顿服心律平,450,600mg,也有较好的复律效果，可使,70,80%,的房颤患者在平均,4,小时内转为窦律。,洋地黄制剂无复律作用。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,药物复律,血流动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌症，应即刻以同步直流电复律；,房颤合并预激，心室率超过,200,次,/,分时，应考虑同步直流电复律；心室率超过,250,次,/,分时，应立即同步直流电复律。,对永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,电复律原则,对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首选控制心室率，将心室率控制在,100,次,/,分以下，最好在,70,90,次,/,分；,控制心室率可选用倍他受体阻滞剂、钙拮抗剂、或洋地黄制剂；,对于预激并房颤者不能使用上述药物，首选复律；,对于房颤持续时间超过,48,小时的患者，可选择抗凝治疗、或食道超声后复律；对于持续时间不到,48,小时患者可积极复律；对于持续时间不到,24,小时的患者可先控制心室率。,对血流动力学不稳定的急性房颤，如无禁忌，即刻给予同步直流电复律；,对永久性房颤、或复律不成功者立即控制心室率；,药物复律成功率,50,80,，电复律成功率约,90,。,房颤的治疗,房颤的急诊处理,学会建议,心室率控制的目标是减少和,/,或消除症状、预防心动过速心肌病。,控制的目标是：静息心室率,60-80,次,/,分，而运动时,90-115,次,/,分。,24H,动态心电图是评价心室率控制情况的有效方法，也可采用运动试验来评价运动耐量。,房颤的治疗,房颤的心室率控制,控制标准,房颤的治疗,房颤的治疗,房室结阻断联合起搏器治疗,就维持窦律而言，其优点是,解除症状；,提高生活质量；,减少中风的危险；,减轻或消除心房结构重构和电重构。,缺点是,可选择的药物有限；,AAD,副作用大；,维持窦性心律的比例较低，总体效果不佳，,房颤的治疗,房颤的节律与室率控制,CTAF,（,Canadian Trial of,Atrial,Fibrillation,）,研究比较了,amiodarone,与,sotalol,联用,propafenone,维持窦性心律的效果，随访,16,个月，前者维持率为,65%,，后者仅,37%,；,新近的荟萃分析显示，,IA,IC,III,类药物维持窦律的累积效果仅分别为,21.5%,，,33.1%,，,17.4%,。,虽然转复并维持窦律可以给患者带来相当的益处，但在目前条件下，依靠,AAD,来维持窦律显然是不可取的。,房颤的治疗,房颤的室率与节律控制,控制心室率的优点是,仅采用控制心室率一项治疗措施，就能显著减轻症状，在部分患者可消除症状；,与心律转复相比，控制心室率较易达到；,很少或不会引起致室性心律失常作用。,其缺点是,仍有心室率不规则，在不少患者因此仍有症状；,快速心室率被控制（减慢）后，血流动力学状态虽会得到改善，但不规则心室率与规则（窦性）心室率相比，后者的血流动力学状态肯定更好些；,少数患者为维持适当心室率所需用的药物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；,房颤持续存在，有脑卒中高危的患者仍需华法林抗凝治疗。,房颤的治疗,房颤的节律与室率控制,随着,AFFIRM,、,RACE,、,STAF,、,PIAF,等研究结果相继发布，这个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的优劣，结果发现，,控制节律的策略并不优于控制心室率。,当然，这并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，,是由于目前,AAD,的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处。,房颤的治疗,房颤的节律与室率控制,如果没有条件行射频消融，下列房颤患者应当以控制心室率作为一线治疗：,无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；,有证据表明房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；,用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤疾患本身风险的患者；,冠心病或老龄（大于,65,岁）房颤患者。,有研究提示，在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效；,心脏器质性疾病，如左房内径大于,55 mm,，,二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。这实际包括了我国近期大部分房颤患者。,房颤的治疗,房颤的节律与室率控制,抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。,其原因一是因为房颤导致血栓栓塞的危险，这已是学术界的共识，,另外是由于控制心室率是射频消融之外，大部分房颤患者首选的治疗方式，此时，抗凝治疗犹显重要。,房颤的治疗,房颤的抗血栓治疗,房颤是中风的独立危险因素，房颤患者中风的危险是窦性心律者,的,5-6,倍。,当中风患者合并房颤时，其病死率、病残率以及住院天数等也显著高于窦性心律者。,房颤中风危险与年龄及伴随疾病有关，年龄小于,65,岁且无危险因素的患者中风的年发生率小于,1%,。,既往有中风,、,TIA,、,栓塞史的患者年发生率可高达,12%,以上。,在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法令治疗是目前唯一可明确改善预后的药物治疗手段。,房颤的治疗,房颤的抗血栓治疗,栓塞风险评估,中风的独立危险因素有：既往有缺血性中风史或,TIA,、,年龄大于,65,岁、高血压病、心肌梗死史、糖尿病、心力衰竭等。,冠状动脉和周围动脉疾病，以及经食道超声心电图显示的主动脉多发性斑块，也系危险因素。,心脏超声发现心腔有血栓或有自发性回声现象。,房颤的治疗,房颤的抗血栓治疗,血栓栓塞危险因素,高危：既往有缺血性中风、,TIA,、,体循环血栓栓塞史；年龄大于,75,岁且伴有高血压、糖尿病、或血管病变；临床有心瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。,中危：年龄,65-75,岁，不伴有危险因素；年龄小于,65,岁伴有糖尿病、高血压或血管病变,低危：年龄小于,65,岁，不伴有中危或高危因素。,房颤的治疗,房颤的抗血栓治疗,危险分层,华法令的始用剂量为,，,2-4,天起效，,5-7,天达治疗高峰。故应隔天监测,INR,，,直到连续,2,次达目标范围，然后每周,2,次。,如果,INR,低于,1.5,，则需增加剂量；高于,3.0,，则减少剂量，每次增减在,0.625mg/d,以内。,药代动力学受多种食物、药物、酒精等影响，,房颤的治疗,房颤的抗血栓治疗,抗凝的监测及随访,持续性或永久性房颤患者,若心律转复失败或不宜进行,尤其有血栓栓塞高危因素存在,应该进行抗凝治疗。,阵发性房颤患者，有血栓栓塞促发因素存在，或有心房扩大等器质性心脏疾患，应当进行抗凝治疗。,华法林可以显著降低缺血性脑卒中的发生率,是首选药物，但须注意出血性事件增高的危险。,建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标,INR,在,1.82.5,。应当对每例患者评估风险,/,效益比例,对有脑梗死高危的患者,诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜,可能需要较高的抗凝治疗强度（,INR 2.53.5,）。,阿司匹林抗凝效果与剂量明显相关, 325 mg/d,有预防血栓栓塞事件的作用，但仍较华发林的效果差。因此,推荐阿司匹林作为房颤患者抗凝的药物,可用于,对华法林有禁忌证,;,或,脑卒中的危险性低的房颤患者,例如小于,65,岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。,房颤的治疗,房颤的抗血栓治疗,适应征,射频消融术受治的例数近年迅速增加，据最近公布的一项回顾性研究，国外,100,家开展导管消融治疗房颤的电生理中心，,1995,年仅完成,18,例，,2002,年则完成了,5050,例。,国内有着类似的情况，据中华医学会起搏与电生理分会的注册资料，国内,29,家主要的电生理中心，,1998,年仅完成,11,例，,2005,年则完成了,1427,例。,房颤的治疗,房颤射频消融,现状与展望,当前射频消融治疗房颤主要有几大类术式。即：,节段性肺静脉电隔离术,（,mapping-guided segmental pulmonary vein isolation,）,环肺静脉口消融（,Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein,ostia,）,碎裂电位消融,自主神经消融,以上的不同组合,房颤的治疗,房颤射频消融,现状与展望,节段性肺静脉电隔离术（,Segmental,ostial,ablation of the pulmonary veins,）。,其前身是肺静脉内点消融、环形消融。,其目的是消融肺静脉与心房之间的电连接存在突破点（,Breakthrough,），,形成肺静脉与心房之间的完全电隔离。,消融终点是肺静脉电位,(pulmonary vein potential, PVP),完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关。,房颤的治疗,房颤射频消融,节段性肺静脉电隔离术,房颤的治疗,房颤射频消融,节段性肺静脉电隔离术,现有的临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果较好，单次消融的成功率在,5070%,之间，对复发患者行,23,次消融后根治率为,7080%,。,该术式存在的问题是：,由于肺静脉在解剖上存在很大变异，要保证消融导管始终位于肺静脉开口处有一定难度；,形成连续、透壁的损伤仍有难度；,术后复发率较高，大于,20%,。,房颤的治疗,房颤射频消融,节段性肺静脉电隔离术,环肺静脉口消融又称解剖指导下的左心房线性消融或左房基质改良术，是由仿迷宫术发展而来。,其方法是在三维标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图象，然后行环形线性消融，由系统监测线径是否连续，,目前的消融径线主要是环绕左侧和右侧肺静脉各形成一条环形径线，左房后壁顶部行线性消融连接上述环形径线，再消融左房峡部。,房颤的治疗,房颤射频消融,环肺静脉口环形消融,房颤的治疗,房颤射频消融,环肺静脉口环形消融,Kato R, et al. Circulation, 2003, 107: 2004-10,房颤的治疗,房颤射频消融,环肺静脉口环形消融,该术式对阵发性房颤及非阵发性房颤均有较高的成功率。参考近期文献报道，将复发后接受,2,3,次消融的患者计算在内，其远期随访的成功率最高可达,88%,。,该术式的问题是：由于心房结构复杂，许多部位导管仍难以到达，最终难以形成连续的消融径线，对术者的操作技术要求较高,房颤的治疗,房颤射频消融,环肺静脉口环形消融,对于年龄,75,岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径,50mm,的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段。对于其他的房颤患者，射频消融可以考虑作为二线治疗。,由于,AAD,维持窦律的效果不佳，副作用大，部分患者难以耐受，实际上有更多的房颤患者将选择射频消融作为一线治疗。,房颤的治疗,房颤射频消融,适应征,谢谢！,