妊娠与心脏病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠与心脏病,妊娠期合并心血管疾病,原有心血管疾病合并妊娠,原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病,考虑各种检查方法和治疗对母亲和胎儿的安全性,贻误诊断活治疗对母亲和胎儿的危险性,妊娠期和产褥心血管生理变化,正常妊娠期血流动力学改变,参数,首三月,中三月,末三月,血容量, , ,心输出量, ,至 , ,至 ,每搏量, ,，或,心率, , ,或 ,收缩压,舒张压, ,脉压, ,周围血管阻力, , ,表示与非孕期相比无变化； 表示轻度增加； 表示中度增加； 表示重度增加； 表示轻度减少； 表示中度减少； 表示重度减少,妊娠期和产褥心血管生理变化,妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化,妊娠期和产褥心血管生理变化,仰卧位综合征,妊娠期和产褥心血管生理变化,分娩中血流动力学改变,宫缩使心输出量增加,50%,（,20%,，,300-500ml,）收缩压、舒张压明显升高,麻醉、镇痛方式影响血流学改变,妊娠期和产褥心血管生理变化,产后血流动力学改变,胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离,子宫中转移至体循环（,20-60%,）,妊娠期心血管系统临床表现,心悸,:,心率增快 心排血量增加,呼吸困难,:,呼吸急促 端坐呼吸 随妊娠月份增加逐渐出现,头昏 眩晕 晕厥,:,下腔静脉受到子宫压迫,颈静脉怒张,:,血容量增加 下肢水肿,左室搏动增强,:,类似高容量负荷状态,左室及肺动脉干搏动,:,类似肺动脉高压,妊娠期心血管系统临床表现,S,1,增强伴分裂增宽 吸气时,S,1,第二成分增加,S,2,固定分裂 类似肺,A,高压或房缺,胸骨左下缘 肺,A,瓣区收缩中期杂音,连续性杂音 颈静脉哼鸣音 乳房杂音,血容量和血流量,使主,A,瓣、肺,A,瓣狭窄,/,二尖瓣杂音,外周血管阻力,使二尖瓣或主动脉瓣返流杂音,容量改变,使二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失,使典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱,妊娠期心血管系统临床检查,心电图：,ST-T,轻度改变，,III,导联的小,Q,波,窦速、房早、室早,心脏超声：,心脏轻度扩大（右侧为主）少量心包积液,三尖瓣、肺,A,瓣轻度血流,放射线检查：,心脏呈横位 肺纹理增深 胸腔积液,MRA,，放射性核素 导管术 运动试验等尽量避免,妊娠与先天性心脏病,大多数非发绀型先心病母亲预后良好,(,疾病特性、有无紫绀及程度、,Hb,、肺血管阻力、心功能,),死胎见于,45%,的发绀型先心病孕母,20%,的非发绀先心病孕母,低出生体重、早产 常见于发绀型孕母,先心病母亲的子女患先心病危险性约为,10%,其它异常也多见,预防性抗生素治疗 对阴道分娩的先心病患者给予抗生素治疗,妊娠与先天性心脏病,房缺：,一般能耐受妊娠，在育龄期很少发生肺,A,高压,室缺：,常能耐受妊娠，分娩时注意保持血压防止肺,A,高压者分流逆转,动脉导管半闭,一般预后良好，偶有心衰者应强心、利尿、扩血管治疗同样防止分娩时血压过低,妊娠与先天性心脏病,先天性主,A,瓣狭窄：如主,A,瓣面积,60%,，动脉血氧饱和度,80%,，右室高压，一过性晕厥者预后差。应在孕前进行手术矫治,Ebstein,畸形：无紫绀、无右心衰者大多顺利完成妊娠，可并发右心衰，感染性心内膜炎，反常栓塞，对有症状者应给予抗生素预防，监测血流动力学和血气,妊娠与先天性心脏病,艾森门格尔综合征：妊娠死亡率可达,38%,。妊娠易发生危险，血栓栓塞多见，母亲常死于产后数天后，胎儿预后差，死产、早产、宫内生长迟缓、围产期死亡高发。不应妊娠，已妊娠者建议流产，妊娠末三月、产后,4,周给予抗凝治疗,手术麻醉选择,法洛四联症：麻醉应使用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血压和分流逆转，慎用,艾森门格尔综合症：同上,如使用硬膜外阻滞局麻药应仔细滴定（降,低浓度），另外应使用节段性硬膜外麻醉，,尾部阻滞,妊娠与风湿性心脏病,限制有症状者体力活动,降低心血管负荷,防止血流动力学恶化,预防链球菌感染和疾病复发,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,中、重度患者孕期临床状况可恶化,孕期心率、血容量增加使二尖瓣两侧压力阶差增大,左房压升高，继发房扑、房颤,孕期胶体渗透压降低，补液过多易发生肺水肿,妊娠与风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,减慢心率，减少血容量（限制体力活动，,阻滞剂、地高辛、利尿剂,）,分娩中预防左房压升高,(,利尿剂、 阻滞剂、硝酸甘油,),二尖瓣口面积,1.0cm,2,多能耐受妊娠,严重者可出现劳累性呼吸困难、晕厥、肺水肿,内科治疗无效时应终止妊娠或外科换瓣手术,妊娠与风湿性心脏病,主动脉瓣关闭不全,常能耐受妊娠（外周阻力, 心率 舒张期,）,有症状者可使用利尿剂、地高辛、肼苯哒嗪,妊娠与马凡氏综合征,潜在危险,1,、急性主,A,夹层分离,2,、子女有遗传该病危险,如果妊娠，超声心动图定期随访主,A,限制体力活动，给予,阻滞剂。,一旦有主,A,扩张，应流产或手术治疗,分娩应以剖宫产以减少血流动力学改变,妊娠与心肌病,肥厚型心肌病,大多数病人预后良好,25%,的病例发生心衰或心衰加重,家族性病例中遗传该病危险高达,50%,有症状者分娩中避免失血、扩血管和麻醉中交感刺激,左室充盈压高者，服,阻滞剂，或加用利尿剂、钙拮抗剂,诱导宫缩不宜使用前列腺素，可使用催产素（梗阻加重时可用硫酸镁）,麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉,妊娠与心肌病,围产期心肌病,为一种伴左室收缩障碍的扩张性心肌病,常在孕末三月出现症状，围产期作出诊断,需排除其他引起左室扩大疾病,50-60%,患者产后,6,个月内近乎完全恢复,治疗：吸氧、利尿剂、洋地黄、扩血管药、抗凝、肼苯哒嗪,预示产后临床恶化因素：高龄、多次分娩、严重左室扩大、分娩后延迟出现症状，肺动脉及肺嵌顿压高，心电图有传导障碍,妊娠与妊高征,定义：收缩压,/,舒张压各增高,7/30/15mmHg,或舒张压,90mmHg,妊娠高血压 慢性高血压,先兆子痫,-,子痫,慢性高血压伴先兆子痫,-,子痫,短暂高血压,妊娠与妊高征,慢性高血压,定义 血压,140/90mmHg,（孕前至产后）,并发症：（,15%,）胎儿生长迟缓、早产、胎盘早剥，急性肾衰，高血压危象,多发生于,30,多伴较长期高血压或合并先兆子痫者,对舒张压,90mmHg,伴靶器官损害者应积极药物治疗,妊娠与妊高症,用于治疗妊娠期慢性高血压的降压药物,药物,评价,2,肾上腺素能受体激动剂,甲基多巴是这类药物中最常用的，随机试验以及一项对接受治疗母亲的子女随访,7.5,年的研究结果正式了它的安全性和疗效，甲基多巴是工作组推荐的首选药物,肾上腺素能受体拮抗剂,这些药物，尤其是阿替洛尔和美多心安，似乎对妊娠后期是安全的、有效的，但是已发现在孕早期或中期开始治疗会引起胎儿生长迟缓。也会发生胎儿心动过缓，动物实验表明可能危及胎儿对缺氧的耐受能力。,和 肾上腺素能受体拮抗剂,柳胺苄心定似与甲基多巴同样有效，但是几乎没有关于接受对柳胺苄心定治疗母亲的子女的随访资料，并有母亲肝损伤的顾虑,小动脉扩张剂,肼苯哒嗪常作为甲基多巴和,肾上腺素能受体拮抗剂的辅助药物，罕见有新生儿血小板减少的报道。钙通道阻滞剂的试用似乎有前途。长压定的使用经验有限，故不推荐,转化酶抑制剂,卡托普利在各种动物种族中均可致胎儿死亡，一些转化酶抑制剂用于人体会引起新生儿肾衰，所以不能用于妊娠期,利尿剂,许多专家不赞成使用，但是其他人则认为若在妊娠已开始使用或慢性高血压患者对盐相当敏感者可继续使用，后一观点被工作组认可,妊娠与妊高症 先兆子痫,-,子痫,特点 高血压伴蛋白尿（,0.3g/24h,），水肿或两者兼有，预示高危先兆子痫的指标,1.,收缩压,160mmHg,或舒张压,110mmHg,2.,新出现的蛋白尿,2.0g/24h(,定性分析,+,或,+),3.,新近有血清肌肝水平升高,(2.0mg/dl),4.,血小板计数,100000/L,或有毛细血管内溶血性贫血的证据,(,例如,:,裂红细胞和,/,或乳酸脱氢酶和直接胆红素水平升高,),5.,肝脏酶活性增加,(,丙氨酸转换酶或抽取转氨酶,(aspirate aminotransferase),6.,上腹痛,(,尤其是中上腹和右上腹,),7.,头痛和其他大脑或视力障碍,8.,心功能失代偿,(,如肺水肿,),9.,视网膜出血、渗出或视乳头水肿*,10.,宫内生长迟缓和尿量减少,*无其他严重体征不可能发生,妊娠与妊高症 先兆子痫,-,子痫,先兆子痫会进展为子痫（抽搐）,治疗,临近足月（,34-36,周）在控制血压和预防抗子痫下引产,经,24-28h,治疗的严重高血压和危险表现，终止妊娠,舒张压为,105-110mmHg,药物治疗降至,90-104mmHg,妊娠与妊高症,临近期足月或分娩中严重高血压治疗原则,调整血压,调整血压对血压降低的程度仍有争议，工作组建议将舒张压维持在,90-105mmHg,药物治疗,1.,静脉给予肼苯哒嗪是首选药物，以低剂量开始,(5mg,静脉注射,),，然后,20-30,分钟给予,5-10mg,以避免血压突然下降。副作用包括心动过速和头痛。已有新生儿血小板减少的报道,2.,建议二氮嗪类用于偶然对苯哒嗪治疗无效的高血压患者，使用,30mg,小剂量，因为大剂量会引起急剧低血压，副作用包括滞产和新生儿低血糖,3.,已逐渐积累柳氨苄心定的使用经验，有些人将它替代嗪类作为二线药物,4.,据报道钙通道阻滞剂有良好作用，但是同时注入硫酸镁时，镁离子会增强钙通道阻滞剂的作用，引起急剧严重低血压,5.,禁用硝普钠，因为动物实验报道有胎儿氰中毒，但是，最终分析中，健康母亲可作为治疗选择,工作组建议肠道外给予硫酸镁作为预防即将发生的子痫抽搐的首选药物，治疗必须持续至产褥期的,12-24,小时，因为三分之一子痫患者在婴儿出生后才发生抽搐,妊娠与妊高症,短暂高血压 定义原先无高血压，在孕期,中或产后,24,小时出现血压升高，预示将会,出现高血压,妊娠与心律失常,孕期心律失常发生率都增加，但对母亲胎儿无影响,电解质紊乱，甲状腺疾病、药物、酒精、咖啡、吸烟等诱因,有症状、伴血流动力学改变的心律失常，需用药，最低治疗剂量应注意胎儿安全,致命性心律失常或药物无效的持续性心律失常，可电复律,妊娠与原发性肺,A,高压,围产期原发肺,A,高压母亲死亡率为,40%,（孕后期和产后早期）,原发性肺,A,高压胎儿产后差（死产、早产、胎儿生长迟缓）,原发性肺,A,高压妇女避孕应行输卵管结扎，而不用避孕药,孕期栓塞发生率高，需抗凝治疗,麻醉应避免使用有负性肌力作用的药物,人工瓣膜患者的妊娠,血流动力学负荷增加,妊娠期高凝状态、血栓栓塞可能性增加,生物瓣膜的加速变质,抗凝剂对胎儿 的影响,人工瓣膜患者的妊娠,人工瓣膜功能正常，,NYHA I II,级心功能，可耐受孕期血流动力学负荷,应尽量避免孕期抗凝治疗（组织瓣膜）,合并有其它抗凝治疗疾病者，孕期人工瓣膜仍有血栓形成,口服抗凝剂增加自发流产，早期死产和,4-10%,胎儿畸形的危险,妊娠期心血管药物,仔细评价风险,/,效益化,使用最低有效治疗,母体药物剂量的,1-2%,会进入乳汁,妊娠期心血管药物的安全性和副反应,药物,可能对胎儿的副作用,安全性,地高辛,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙吡胺,利多卡因,慢心律,氟卡胺,心律平,腺苷,胺碘酮,钙拮抗剂,肾上腺素能阻滞剂,硝普钠,有机硝酸盐,血管紧张素转化酶抑制剂,利尿剂,低出生体重,中毒剂量可能引起早产并损伤胎儿第八对颅神经,无报道,可触发宫缩,高血药浓度和胎儿酸中毒时引起中枢神经系统功能减退,胎儿心动过缓、宫内生长迟缓低,Apgar,评分、新生儿低血糖、新生儿甲状腺功能减退,一例胎儿死亡报道,无报道,无报道，只有少数患者在前三月使用,宫内生长迟缓、早产、甲状腺功能减退,因母亲低血压致胎儿窘迫,宫内生长迟缓、出生时窒息、心动过缓、低血糖、高胆红素血症；安全,2,阻滞剂可触发,宫缩,高剂量可致使硫氰酸盐中毒，动物实验有致胎儿死亡,胎儿心率减慢和心动过缓,颅骨骨化不良、宫内生长迟缓、早产、低出生体重、羊水过少、新生儿肾衰、贫血和死亡、肢体挛缩、动脉导管未闭,子宫血流减少、血小板减少、黄疸、低血钠、心动过缓,安全,安全,*,安全,*,*,*,安全,不安全,*,安全,可能不安全,*,不安全,可能不安全,