慢性肾风说课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾风说课,慢,性,肾,风,一,、 概述,慢性肾风是较为常见的慢性泌尿系统疾病之一。是以尿的异常变化为主，症见程度不同的浮肿，尿少，短赤（尿血），或见多尿，但以夜间为甚，腰部酸楚，头晕、乏力等为主要症状的一种疾病。,本病常因风邪等外邪侵入肾体而发。虽可常年发病，但多见于冬春二季。本病可发生于任何年龄，但多发于青中年，男性多见 .,历史沿革,有关肾风病的记载最早见于内经。如在素问奇病论中就已记载，“有病疣然，如有水状，切其脉太紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少病生在肾，名曰肾风”，可见内经对肾风病的临床表现已经有了较为详细的论述。另外，在素问风论中对本病的发病条件等也有一定的记载，认为“以冬壬癸中于邪者为肾风，,肾风之状多汗恶风，面疣然浮肿，脊痛不能正立，其色炲,(tai)，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”强调了本病发于风邪，进而侵及肾体的发病机制。,但是，必须指出有关肾风病的记载大多集中在汉唐之前，后世医家对此论述极少。近年来，部分现代医家以古代医籍对本病的论述为基础，结合本病的临床特征和发病规律，又分急性肾风与慢性肾风，分别论治。,凡在西医学中诊断为慢性肾小球肾炎者，均可参照本病进行辨证论治。,二、病象,大多数病人有外感风邪，或急性肾风失治或误治的病史。早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差；发病时水肿可有可无，虽有浮肿，但浮肿相对较轻，并见尿少短赤或多尿，尤以夜间为甚，同时伴有腰痛、头晕、乏力等症状。尿的异常变化（尿蛋白、红细胞等）是本病的又一重要临床特征之一。,三、病位,病位在肾，与脾肺关系密切，进而影响于肝和心。,四、病类,多为虚证，或虚中夹实的慢性疾病。,包括肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气虚血瘀四个证候。,五、病性,是肺脾肾三脏之虚为本，风寒湿毒侵袭，瘀血交阻为标的一种疾病。,六、病程,病程较长，常达,2-5,年，然,10,年或更长者，亦不鲜见。,七、病因病机,外邪侵袭和脏腑虚损是引起肾体被损的主要环节。如外感风寒，内舍于肺，使肺失宣降；或久居湿地，冒雨涉水，水湿之气内侵；或平素饮食不节，多食生冷，脾为湿困，失其健运，寒湿蕴积，伤肾损阳；或因肌肤痈疡疮毒未清解消透,疮毒内归脾肺，或湿热久羁，湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，肾受湿热熏灼而失统摄之功；或急性肾风失治或误治，宿邪内伏，肾之气化功能失调，进而累及它脏之功能。另外，先天禀赋不足、内伤七情、妊娠劳伤、房欲过度等也是造成脏腑虚损的潜在病理因素。凡此种种，皆使肺脾肾三脏受损，功能失常，而致通调失司，健运无权，开阖不利，以致体内水谷精微运化失常，水津代谢紊乱，水液溢于肌肤而成水肿，同时精微随尿排出而出现蛋白尿。,病机关键 肾体受损 水津运化失常,1、肺脾气虚,外感风邪，肺失宣降，水道不通；或久居湿地，或饮食不节，脾失运化，水湿内侵，而最终形成肺脾气虚，水津运化紊乱之证。,2、脾肾阳虚,居湿涉水，或饮食不节，脾为湿困，水湿内停，湿为阴邪，极易伤阳，日久不愈，损及肾阳，肾失气化，开阖失职，水津代谢紊乱而发本证。,3、肝肾阴虚,久病不愈，肾精亏耗，进而累及于肝阴，或病久阳损及阴，则肝肾阴虚，虚阳上亢，阴虚火旺，肾络受灼而发本证。,4、气虚血瘀,久病不愈，伤津耗气，气虚则鼓动无力，精耗则阴血不足，血行不畅，瘀血内生而成本证。,八、,诊断与鉴别,（,一）诊断,1、 病史：有外感病史或急性肾风病史,。病程较长，一般数年或数十年。,2、典型的临床病象：颜面或全身浮肿，或无水肿；腰酸，腹胀，眩晕，血尿、乏力，尿少短赤或多尿，尤以夜间尿多为甚。,3、四诊所见：舌体多胖大而有齿痕，苔薄白或白腻，脉多沉缓。,4、化验室检查有助于确诊：尤以尿常规改变最为明显，常有程度不同的尿蛋白和红细胞及管型尿等。,注意：凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害者，均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后临床上可诊断为慢性肾小球肾炎。,（二）鉴别,1、与肾痨鉴别,既往多有肺痨等痨病病史，常以尿血、尿频、尿急、腰酸不适、潮热、盗汗、手足心热形体消瘦等为主要临床表现。尿常规多以红细胞为主，血沉加快。必要时做肾盂造影或肾,CT,进行鉴别。,2、与慢性淋证鉴别,慢性淋证以尿痛、尿频、尿急、小腹坠胀、腰痛等为主要临床特征，经常反复发作而病程较长。尿常规以大量白细胞为主，可见少量尿蛋白。,九、辨证论治,（一）辨证要点,1、水肿的辨别：,（,1,）辨水肿程度：本病水肿程度多较轻，但相对而言脾肾阳虚证与肺脾气虚证的水肿比肝肾阴虚证和气虚血瘀证更为明显；,（,2,）辨水肿的缓急：若水肿形成缓慢，则以正虚为主若水肿形成较快，进展迅速，则以邪实为主。,（,3,）辨水肿部位：水肿以头面部为主者，多属风邪袭肺；水肿以腰以下为重者，多属脾肾阳虚或脾虚湿困。,2、血尿的辨别：,主要是辨其虚实。若见肉眼血尿，尿色鲜红，尿痛或有灼热感者，多属实证；若见肉眼血尿或镜下大量血尿，并伴有腰酸膝软，头晕，口干咽燥，舌红少苔，脉细数者，多属阴虚火旺；若镜下中等量血尿，并伴腰酸乏力、头晕、气短、舌淡苔白、脉细者，多属脾肾亏虚；而持续镜下血尿者，常兼有瘀血之症，临床以气虚夹瘀和阴虚夹瘀最为多见。,（二）治疗原则,脏腑虚损与外邪侵袭为本病的中心环节。脏腑虚损以脾肾两脏气虚为主，故以培补脾肾，温阳化气为基本治疗大法。在本病的进展过程中，常因复感外邪，风遏水阻及邪热内蕴而使病情加重，故疏风宣肺，清热利湿亦为重要的治疗方法。,（三）分证论治,1、 肺脾气虚,主证主症：浮肿或不肿，或见尿血，面色少华，纳差乏力。,兼次症：气短懒言，自汗恶风，纳食不香，易患感冒,舌脉：舌苔薄白，脉细。,治法益气固表。,方药玉屏风散合参苓白术散,加减纳差者，加神曲、麦芽、鸡内金，以健胃消食；,咽痛者，加南沙参、麦冬、百合，以养阴利咽,。,2、脾肾阳虚,主证主症：浮肿或不肿，畏寒肢冷，面色恍白，,腰酸膝软，或见尿血,。,兼次症：纳少腹胀，大便溏泄，小便清长。,舌脉：舌淡而胖大，苔薄白，脉沉迟。,治法温补脾肾。,方药实脾饮合金匮肾气丸,加减兼见瘀血者，加益母草、丹参、当归川芎泽兰等，以活血祛瘀；,浮肿而尿少明显者，加车前子、大腹皮等，以行气温阳利水。,3、肝肾阴虚,主证主症：浮肿或不肿，,腰酸膝软，咽干手足心热，,尿血。,兼次症：头晕，头痛，心悸失眠，惊剔肉瞤,舌脉：舌红，苔黄，脉细数。,治法滋补肝肾。,方药杞菊地黄丸合二至丸,加减头痛头晕剧烈者，加川芎、益母草葛根防己，以舒筋活络止痛；,心悸失眠较重者，加酸枣仁、柏子仁、合欢皮，以养心安神。,4、气虚血瘀,主证主症：浮肿或不肿，面色晦滞，病久不愈，腰膝酸软，尿血,兼次症：神疲困倦，头晕目眩。,舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉沉弦或细涩。,治法益气活血。,方药补阳还五汤,加减气短乏力较重者，加人参、茯苓，以益气补虚；,腰酸较重者，加杜仲、桑寄生、牛膝，以温肾壮腰,兼见水肿者，加泽泻、车前子，以祛湿利水,(四）其他疗法,1、黄芪30-60g，水煎服，每日一剂。有利水消肿消除尿蛋白作用。,2、益母草125g，加水800ml，煎至300ml，去渣分4次口服，日服3-4次。本方可用于肾病水肿，小便不通尿血等。,3、加味鲤鱼汤 鲤鱼1条,约500g左右，绿茶15 生姜30g 葱60g 胡椒适量 大蒜适量 炖汤不放盐，喝汤吃鱼。本方适用于气血虚弱患者浊气上逆之慢性肾风患者慎用。,4、慢性肾炎水肿为主,：,（1）脾肾亏虚夹瘀多见： 党参15 黄芪30 熟地15 杞果15 当归20 茯苓25 川芎15 丹参30 坤草30-50 益智仁20 芡实20 地龙20 土茯苓100 白花蛇舌草50,（2）气阴两虚夹瘀：,党参15 黄芪30 山芋肉15 山药15 生地15 泽泻15 猪苓15 丹参20 坤草50 旱连草15 白花蛇舌草50 地龙20 土茯苓100,（3）隐匿性肾炎尿血为主，包括IgA肾病：,阴虚内热二至丸+小蓟饮子 生地15 女贞子15 小蓟30-60 蒲黄15 藕节15 丹皮15 山栀子10 白茅根30 旱连草20 紫草20 茜草根20 日久夹瘀+赤芍15 坤草30 三七粉3-5（冲服） 丹参30 川芎10 （4）气阴两虚： 太子参15 生地15 地骨皮15 杞果15 当归25 丹皮20 地榆15 旱连草20 女贞子15 紫草20 白茅根30 夹瘀血+丹参15 赤芍15 红花5 阴虚重+沙参、麦冬、五味子,（5）脾肾亏虚： 党参15 山药15 菟丝子15 枸杞子15 当归15 茜草15 芡实15 金樱子15 三七粉3-5（冲服） 阿胶15 夹瘀+丹参30 川芎15 赤芍15 坤草30 5、消蛋白常用中药： 蛋白尿的形成主要是脾肾俱虚，脾虚固摄无权，肾虚精关不固，皆可精气外泄而发。 土茯苓 益智仁 金樱子 芡实 蝉蜕 地龙 石苇 坤草 车前子 生黄芪 煅牡蛎 山药 党参 补骨脂等,瘀血贯穿于慢性肾炎的始终。,可酌情加用活血化瘀的中药：当归 丹参 桃红 红花 川芎 生蒲黄 赤芍 水蛭 茜草 益母草 马鞭草等上述活血化瘀药可扩张肾脏血管，改善微循环，增加纤维蛋白的活性，减少血小板的聚集，清除免疫复合物，抑制增殖性病变，从而减少蛋白尿。,6、血尿：,（1）主要由阴虚火旺，脾气亏虚及血热瘀结所致。在辨证论治基础上，选用对症的止血药，如血热瘀结者+白芨、藕节、茜草、大小蓟、槐花、白茅根等；脾气亏虚者+三七粉、艾叶炭等；阴虚火旺者+阿胶、血余炭、旱连草等。 （2）血尿的轻重程度是热邪伤络和瘀血阻络标证盛衰的标志 ，而在热邪伤络和瘀血阻络二者之中，前者是血尿发作的病机关键，后者是血尿迁延不消的病理根源。,（3）治疗尿血有效的单味中药：,阿胶可治恶性尿血。,川牛膝针对原因不明的血尿。,小蓟强调重用大剂量，无论肾炎、膀胱炎尿血，重用小蓟均可收效。,车前草现代药理研究车前草有较强的抗菌作用。,三七有较强的止血作用。,7、本科常用的纯中药制剂，可改善肾血流，消除蛋白尿、血尿，保护肾功能。 丹参注射液、碟脉灵注射液、川青注射液、疏血通注射液、血栓通注射液等、黄芪注射液、路路通注射液、葛根素、银杏叶制剂等。,8、常用口服中成药：可参考急性肾风。,十、转归与预后,1、本病初起，多见肺脾气虚，湿邪阻滞之证侯，病势多为正虚邪实，若治疗及时得当，则邪去正安病可渐趋稳定。,2、若失治误治，则病情趋于复杂和严重，若能坚持正确治疗，多数病人仍可保持稳定，甚至由重转轻。,3、若因复感外邪而使疾病反复发作，则使患者正气虚弱，阴阳两虚，而发展成水毒证，预后不良。,十一、预防与调护,积极治疗乳蛾、咳嗽、皮肤疮疖等原发疾病，彻底治愈急性肾风。在症状缓解后，应注意饮食避免劳累和感染，以防复发而迁延至慢性水毒证（慢性肾衰竭）。,饮食调护方面可参考急性肾风。,十二、小 结,慢性肾风是泌尿系统的常见病、多发病之一。在临床除水肿、尿少、短赤或夜间尿多，头晕、腰酸膝软等症状之外，以尿中出现蛋白、红细胞等异常改变为主要特征,本病的发生与感受外邪或急性肾风失治误治，导致肺脾肾的气化功能失调，体内水津代谢紊乱密切相关。脏腑虚损和外部侵袭是本病发生的关键所在，故以培补脾肾，温阳化气为主，配合疏风宣肺，清热利湿是治疗本病的治疗大法。慢性肾风病程较长，症状时隐时现，时轻时重，故应重视积极合理的治疗之外，对其预防和调护也应引起高度重视，否则疾病就可发展至水毒症，而难以治愈，甚至危及生命。,谢谢,