一例T管引流术后护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,一例T管引流术后护理查房,目录,1,概念,2,病因,3,临床表现,4,疾病预防,5,一例急性梗阻化脓性胆管炎术后护理查房,6,查房总结及问题思考,相 关 概 念,1,急性梗阻化脓性胆管炎概念,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。1983年，中华外科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上，建议将此种情况称之为急性重症胆管炎（AFC）。,主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后,是留置在胆 管内的一根,T,型橡皮管,T,型引流管（,T-shape drainage tube,）,病 因,2,病因,本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。,临 床 表 现,3,临床表现,.,.,.,.,1,2,3,4,多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别,腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。,由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变、脉快而弱，有中毒症状。,病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。,主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。,依据典型的,Charcot三联征,及,Reynold五联征,，AFC的诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。,1,夏科氏三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状需此顺序出现）。为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。,Charcot三联征,2,是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制。,Reynold五联征,名词解释,疾 病 预 防,4,一级预防,该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。,二级预防,该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗。根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查，诊断不难。一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、补充血容量、纠正酸中毒，防治胆源性败血症，同时准备急诊手术。手术原则是解除梗阻、减压胆道、通畅引流，力求简单快速。对高龄、全身情况差的患者，可先行PTCD或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术。术后仍应行积极的全身支持疗法和抗感染措施。,三级预防,AFC早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，应及时治疗，否则病死率极高。,疾病预防,一例,T,管引流,术后第,2,天,护理查房,5,一例急性梗阻化脓性胆管炎术后第,2,天,护理查房,查房内容：,急性梗阻化脓性胆管炎术后,的观察和护理,查房形式：,三级护理查房,查房地点：,病房,参加人员：,护士长、护理组长、责任护士、护师、护士,病史汇报,姓名,年龄,诊断,主要病情,治疗,护理措施,心理睡眠,饮食,阳性体征,患者一般资料,姓名：黄爱林,性别：女,年龄：,60,岁,婚姻状况：已婚,民族：汉族,病史陈述者：患者本人,出生地：浙江温州,职业：务工,文化程度：小学,住院号：,195126,入院日期：201,7,年,2,月,13,日,14,时,地址：温州市永嘉县桥头,主诉与诊断,主诉：,胆道结石术后,30,余年，腹痛伴畏寒、寒战、高热,1,周余。,诊断：,1.,急性梗阻化脓性胆管炎,2.,胆总管结石,3.,左肝内胆管结石,4.,胆囊切除术后,5.,胆道结石术后,6.,陈旧性脑梗塞,7.,糖尿病,8.,腰椎退行性改变,入院查体,T:36.6 P:98,次,/min R:20,次,/min BP:153/73mmHg,，压疮危险评估分值为：,23,分，跌倒危险评估分值为：,1,分，疼痛评估分值为：,3,分，暂无危险。,一般情况好，心肺无明显异常，皮肤、巩膜无明显黄染，腹部平坦，右侧中上腹见一长约,18cm,的陈旧性术后疤痕，右侧伏笔外侧见,2,个引流口疤痕，全腹压之软，右上腹压痛明显。以剑突下为著。,辅助检查,诊腹部,B,超提示：,胆总管上段结石伴肝内外胆管扩张，胆总管上段内径约,16mm,，肝左叶胆管多发结石伴扩张，胆囊切除术后,头颅、腰椎,MRI,报告：,两侧大脑半卵圆中心、侧脑室旁散发腔隙性脑白质缺血变形；腰椎退行性改变,查血：血常规：,WBC3.7109/L,、,N51.9%,、,RBC4.491012/L,、,PLT270109/L,；凝血功能无明显异常；,CRP,：；肝功能显示：前白蛋白,167mg/L,、谷氨酰转肽酶，余项正常；电解质均正常；空腹血糖；肾功能正常；尿常规：淡黄色、微混、酮体,+,、蛋白,+,，余项正常,治疗计划,1.,完善有关术前检查及准备,2.,禁食水、联合抗感染（开林,5g,静滴,2,次,/,日、噻吗灵,2g,静滴,1,次,/,日）、增强免疫力、营养心肌、解痉、保肝、护胃、预防应激性溃疡、支持监控血压、对症等治疗,3.,限期手术,4.,根据病情变化，随之调整治疗方案,手术治疗,患者在,2,月,14,号上午,9:30,进手术室，在连续硬膜外麻醉下行,“,剖腹探查、腹壁疤痕切除、肠黏连松解、肝胆总管切开探查取石、,T,管引流术,”,，于,11:30,安返病房，术后主要治疗,遵医嘱给予腹带加压、补液、抗炎、止血等对症处理,术后引流管的护理（,T,管,、腹腔引流管、右颈部深静脉置管、胃肠减压管、尿管、静脉镇痛泵）,记,24,小时尿量,疼痛,术后第二天病人出现的护理问题,原因：与手术切口有关,理,护理措施：,向病人解释疼痛原因,对病人进行疼痛评分,采取合适体位,1,感染,术后第二天病人出现的护理问题,原因：促进切口的愈合,理,护理措施：,：,严格执行无菌技术，避免交叉感染,保持切口敷料干净整洁，被污染及时更换,注意观察病人生命体征，特别是体温,2,自我形象,紊乱,术后第二天病人出现的护理问题,原因：排便、排尿方式改变,护理措施：,：,向病人解释床上排便的原因,保护病人隐私,心理疏导、提供帮助,3,引流管护理,术后第二天病人出现的护理问题,原因：术中放置引流管,理,护理措施：,施：,防止患者发生胆道逆行感染。,通过日常护理保证引流的有效性。,观察胆汁的量、颜色、性质。,4,T,型引流管（,T-shape drainage tube,）,主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后,是留置在胆 管内的一根,T,型橡皮管,一、引流的目的（,Drainage Purpose,）,1.,引流胆汁和减压,2.,引流残余结石,3.,支撑胆道,4.,预留通道：造影、取石,二、护理目标（,Nursing Objective,）,1.,防止患者发生胆道逆行感染。,2.,通过日常护理保证引流的有效性。,3.,观察胆汁的量、颜色、性质。,三、护理要点（,Nursing key points,）,1.,向患者及家属说明,T,管引流的意义，宣教妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。,2.,保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后,24,小时每,30min,挤压引流管一次，以后每,1-2,小时挤压一次。,3.,每日更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染（,Retrograde infection,）,。,4.,观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁,800-1000ml,，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后,1-2,天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后,24,小时引流量约,300-500ml,，恢复饮食后，逐渐减少至每日约,200ml,。,若引流量突然减少，提示引流管阻塞、受压、打折、扭曲或脱出。,若引流量过多，提示胆管下端梗阻。,发现上述问题，应及时通知医生，配合医生采取相应的处理措施。,5.,胆汁还纳,胆汁引流过多会丢失大量胆酸、胆盐，致消化力下降，遵医嘱可选择无脓无感染的胆汁，煮沸过滤后口服或经胃管注入。若病人食欲增加无腹泻，说明效果好：若出现腹泻，说明胆汁消毒不彻底，应增加煮沸时间和滤过次数。,6.,拔管的护理：,若,T,管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日,200-300ml,，术后,10-14,天，可考虑拔管。,对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管,拔管前：,先在饭前、饭后各夹管,1,小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，,1-2,日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行,T,管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，,1-2,天后拔管。,造影发现仍有结石残留，需保留,T,管,6,周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出,T,管经窦道胆道镜取石。,拔管后：,观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；,残留窦道可用凡士林纱布填塞，,1-2,日可自行闭合；,如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护。,四、注意事项（,Announcements,）,1.,无菌操作，保持引流通畅,2.,妥善固定，勿牵拉，防脱出,3.,保护引流口周围皮肤（氧化锌）,查房总结及问题思考,6,小结（,Brief Summary,）,1.,引流目的,2.,护理目的,3.,护理要点,(,拔管指征,),4.,注意事项,问题思考（,Question,）,携带,T,管引流出院的患者如何指导其进行自我护理？,参考答案（,Reference Answer,）,1.,妥善固定，防止脱落。,2.,尽量穿宽松的衣服。,3.,避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖局部。,4.,定时更换引流袋，注意无菌操作，防止逆行感染,5.引流管周围的敷料要保持干燥，潮湿后及时更换。,6.指导患者及家属学会观察引流胆汁，有异常及时就诊。,7.管口周围可涂抹凡士林或氧化锌软膏保护皮肤。,谢 谢 大 家！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,