快速心律失常的急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速心律失常的急诊处理,流行病学,约2%的急诊病人主诉有心动过速,其中窄,QRS,心动过速占90%以上（,AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）,宽,QRS,心动过速约占10%，其中超过半数以上为,VT,一般情况,大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。,因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。,尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人,心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速,目 标,建立快速诊断和处理的流程,达到稳定病人，尽快结束,“,急诊时期,”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录,建立静脉通道,完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,心动过速的诊断处理流程,评估病情,稳定患者的处理,不稳定患者的处理,病情的评估,病人的状况是否稳定？,有无严重的症状或体征？,症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定必须是与心动过速有关,症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不稳定的病人,有严重的体征或症状,确定快速心率为体征或症状的原因,发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150,bpm,准备立即进行心脏复律（详后）,稳定的患者,没有严重的体征或症状,首先确定心动过速属于下列哪一种：,房颤、房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的,QRS,心动过速，未知类型,稳定的单形性,VT,或多形性,VT,1、房颤/房扑,评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？,心功能是否受损？,是否存在,WPW？,持续时间小于48,h,或大于48,h？,治疗以临床评估为基础，侧重于4方面,紧急治疗不稳定的病人,控制心率：用减慢,AVN,传导速度的药物,转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律,如有必要进行抗凝治疗,房颤/房扑治疗,主要问题与考虑的因素,病人的心脏情况如何？心脏功能正常,or,受损？,病人有无预激综合征？,房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间,or48h？,是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？,药物复律是否会增加发生栓塞的危险？,心率是否太快？,房颤/房扑治疗,控制心率1,正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、,阻滞剂（类）,心功能受损（射血分数40%或存在充血性心衰）：地高辛（,b）,地尔硫卓（,b）,胺碘酮（,b）,房颤/房扑治疗,控制心率2,WPW：,正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（,b）,氟卡尼（,b）,普鲁卡因胺（,b）,普罗帕酮（,b）,索他洛尔（,b），,腺苷、钙通道阻滞剂、,阻滞剂、地高辛（类）可能有害,心功能受损（,EF40%,或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（,b）,房颤/房扑治疗,转复心律1,持续时间48,h,正常心功能：直流电复律,or,仅用下列之一,胺碘酮（,a）、Ibutilide、,（,a）、,氟卡尼（,a）、,普鲁卡因胺（,a）、,普罗帕酮（,a）,心功能受损：直流电复律或胺碘酮（,b）,房颤/房扑治疗,转复心律2,持续时间48,h,或不确定时间,正常心功能：不考虑直流电复律,注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎,可延迟转复：抗凝至适当程度3,w,后转复，继之抗凝至少4,w,早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24,h,内转复，然后抗凝至少4,w,房颤/房扑治疗,转复心律3,持续时间48,h,或不确定时间,心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,转复心律4,WPW：,持续时间48,h：,直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（,b）,氟卡尼（,b）,普鲁卡因胺（,b）,普罗帕酮（,b）,索他洛尔（,b），,腺苷、钙通道阻滞剂、,阻滞剂、地高辛（类）可能有害,持续时间48,h,或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,2、窄,QRS,心动过速,通过下列方法试图确立诊断：12导,ECG、,临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷,通过上述方法获得以下诊断,交界性心动过速,异位或多源房性心动过速,阵发性室上性心动过速（,PSVT）,交界性心动过速,心功能代偿,不用直流电复律,胺碘酮,阻滞剂,钙通道阻滞,窄,QRS,心动过速治疗,EF40%,或存在充血,性心衰,不用直流电复律,胺碘酮,异位或多源房性心动过速,心功能代偿,不用直流电复律,钙通道阻滞,阻滞剂,胺碘酮,窄,QRS,心动过速治疗,EF40%,或存在充血,性心衰,不用直流电复律,胺碘酮,地尔硫卓,阵发性室上性心动过速,心功能代偿,钙通道阻滞剂,阻滞剂,地高辛,直流电复律,可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔,窄,QRS,心动过速治疗,EF40%,或存在充血,性心衰,不用直流电复律,地高辛,胺碘酮,地尔硫卓, 选择药物的先后顺序,3、稳定的宽,QRS,心动过速未知类型,12导,ECG,食管导联,ECG,临床信息,室上速,DC,普鲁卡因胺,胺碘酮,稳定的室速,未知类型的宽,QRS,心动过速,DC,胺碘酮,EF40%,或存在充血性心衰,心功能代偿,宽,QRS,诊断方法,宽,QRS,心动过速,既往病史,体格检查,ECG,既往心梗,已知,BBB,已知预激,药物使用,第一心音,颈静脉波,融合或夺获波,房室分离,胸前导联无,RS,Q,峰,S100ms,QRS,形态学标准,宽,QRS,心动过速,约50的宽,QRS,心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：,预先存在的束支阻滞,预激,抗心律失常药物引起的异常,宽,QRS,心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗,宽,QRS,心动过速（,WCT）,主要原因,SVT,伴束支阻滞,1520%,VT,80%,SVT,经旁道前传,15%,节律不齐的,WQRST,尖端扭转性室速易于识别,除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症,节律整齐的,WQRST,诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。,既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。,以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。,迷走刺激法也有一定帮助,节律整齐,WQRST,心电图诊断,P,波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断,临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离,胸前导联,QRS,负向一致性、,Q,峰与,S,间期100,ms,强烈支持室速诊断,ECG,长条记录有助于发现,VA,分离,VA,呈2：1传导,VT,