护理病情观察

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情观察及意义,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,病情观察,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；,严谨的工作作风；,高度的责任心；,训练有素的观察能力；,五勤：勤巡视、勤视察、,勤询问、 勤思考、勤记录,a直接观察法:,利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方,b,间接观察法,:,医生、家属交流、,交接班,阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc,、,病情观察的方法,视 诊,定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。,方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，,特殊部位借助仪器进行,内容：病人的外观、行为、意识、,各系统的生理、病理变化,听 诊,定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法,。,方法： 用耳或听诊器,内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音,触 诊,定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法,方法：浅部触诊法、深部触诊法,内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,浅部触诊法,深部触诊法,叩 诊,定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常,方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。,内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。,嗅诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法,方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质,内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等,病情观察的内容,一般情况的观察；,生命体征的观察；,意识状态的观察；,瞳孔的观察；,心理状态的观察；,特殊检查或药物治疗的观察。,一般情况的观察,1,、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。,（1）均称型：身体各部分匀称适中,（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90,o,2、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。,应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；,根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。,危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,3.面容与表情,常见的几种典型面容:,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,体位,疾病可影响患者的姿势体位。,如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。,常见体位：自动体位,被动体位,强迫体位,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态；,常见典型异常步态：,蹒跚步态（鸭步，waddling gait）,醉酒步态（,drinking mans gait）,皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。,观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、,颜色、气味、量、次数及伴随症状等。,观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1),时间：清晨妊娠呕吐；,夜晚或凌晨幽门梗阻。,(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3)性状：幽门梗阻宿食；,高位小肠梗阻者伴胆汁；,霍乱，、副霍乱米泔。,(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻或常情况。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；,咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色胆汁反流入胃；,暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。,(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；,含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；,肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。,(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。,正,常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定,当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。,若体温低于35,或突然升高达40以上,提示病情严重。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。,如脉搏少于60次/min,或多于140次/min,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸,成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,意识状态的观察,意识障碍,(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,意识障碍的程度,可分为：,1.嗜睡,2.意识模糊,3.昏睡,4.昏迷,.,嗜睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：,（1）浅昏迷,（2）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情,各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。,评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。,应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为,2.5mm 4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大,颅内压增高、,常见于 颅脑损伤、,颠茄类药物中毒,及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小,有机磷农药中毒、,常见于 氯丙 嗪中毒,吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等:,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失,常见于危重或深昏迷患者,心理反应,认知能力的观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；,一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果,及毒副反应。,