心脏杂音血管检查

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏杂音血管检查,心脏杂音血管检查心脏杂音血管检查,掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各,种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与,舒张期杂音。 掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异,常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血,管体征及临床意义。,目的要求,是指心音与额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。,杂音性质的判断对心脏病的诊断具有重要的参考价值。,（一）杂音产生的,机制,：,正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通,道等情况下，可使层流变成湍流或涡流而冲击心,壁、血管壁、瓣膜、腱索使其振动而在相应部位,产生杂音。具体机制如下：,心脏杂音,Cardiac Murmurs,一）血流加速,二）瓣膜口狭窄,三）瓣膜关闭不全,四）异常血流通道,五）心腔异常结构,六）大血管瘤样扩张,心脏大血管示意图,（二）杂音的特性与听诊,要点,：,一）,最响部位和传导方向,：,1,、杂音最响部位与病变部位有关：,如在,心尖部,最响，提示,二尖瓣病变,；,在,主、肺动脉瓣区,最响，提示,主、肺动脉瓣病变,；,在,胸骨左缘第,3,、,4,肋间,最响，粗糙的收缩期杂音,提示,室间隔缺损,。,2,、杂音的,传导方向,有一定规律,：,二,尖瓣关,闭,不全杂音,向,左腋下,传导；,主,动脉瓣,狭,窄杂音向,颈,部传导；,二,尖瓣,狭,窄的舒张期隆隆样杂音则局限在,心尖部,。,如果移动听诊器时，杂音逐渐减弱，而移近另一听,诊区时有增强且性质不同，应考虑两个瓣膜或部位,均有病变。,2,）心动周期中的,时期,：,分为：,收缩（早、中、晚）期,杂音,舒张（早、中、晚）期,杂音,连续性,杂音,双期,杂音,一般认为，,舒张期,和,连续性,杂音均为,器质性,杂,音；而收缩期杂音可能是器质性也可能是功能,性。,三）性质,：,指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。,形容,音调,为：柔和、粗糙。,杂音,音色,：吹风样、隆隆（雷鸣）样、机器样、喷射,样、叹气（哈气）样、乐音样、鸟鸣样,等。,临床上依据杂音的性质，推断不同的病变。,心尖区舒张期期隆隆样杂音,-,二,尖瓣,狭,窄的特征,心尖区粗糙的全收缩期杂音,-,二,尖瓣关,闭,不全,心尖区柔和、高调的吹风样杂音,-,常为功能性杂音,主动脉瓣区第,2,听诊区舒张期叹气样杂音,-,主,动脉瓣,关,闭,不全。,四）,强度,与形态,：,收缩期杂音强度一般采用,Levine,6,级,分级法，对舒张期杂音分级亦可参照，但一般分为轻、中、重三级。,杂音的纪录方法：杂音级别做分子，,6,做分母。如,响度为,2,级的杂音则记录为：,2/6,级,。,杂音形态：,递减型杂音,（,decrescendo murmur,）：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音；,递增型杂音,（,crescendo murmur,）：二尖瓣狭窄的舒张中晚期杂音；,递增,-,递减型杂音,（又称,菱形杂音,，,crescendo-decrescendo murmur,）：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音；,连续性杂音,（,continuous murmur,）：动脉导管未闭。,一贯型杂音,（,plateau murmur,），强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。,各类型心脏杂音示意图,五,),与体位、呼吸、运动的关系,二窄 左侧卧位,主闭 前倾坐位、呼气末,二闭 仰卧位,三狭,/,闭,肺狭,/,闭,仰卧位、深吸气,明显,从卧位或下蹲位迅速站立，二闭、三闭、肺狭、,肺闭杂音减轻；肥厚型梗阻性心肌病杂音增强。,深吸气后紧闭声门，用力作呼气动作（,乏氏动,作，,Valsalva maneuver,）时，胸腔内压增加，回,心血量减少，则经瓣膜产生的杂音减弱，而梗阻,性肥厚型心肌病的杂音增强。,（三）杂音的临床意义,杂音的听取对心血管病的诊断与鉴别诊断有重要价值，但是有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。,根据杂音产生的部位有无器质性病变可分为,器质性,杂音与,功能性,杂音。,根据杂音的临床意义又分为,病理性,杂音和,生理性,杂音（包括无害性杂音）。,器质性杂音是指杂音产生部位有器质性病变，功,能性杂音包括：生理性杂音；全身性疾病,（如甲亢）造成血流动力学改变产生的杂音；有,心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂,音。,生理性杂音必须具备条件：只限于收缩期、心脏无,增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。,表：生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点,鉴别点 生 理 性 器 质 性,年龄 儿童、青少年多见 不定,部位 肺,D,瓣区或,/,和心尖区 不定,性质 柔和、吹风样 粗糙、吹风样 高调,持续时间 短促 较长、全收缩期,强度 ,2/6,级 ,3/6,级,震颤 无 可伴有震颤,传导 局限 沿血流方向传导较,远,一,),收缩期杂音,二尖瓣区,：,功能性：,原因：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢,听诊特点：柔和、吹风样、,2/6,级、局限,相对性：,原因：左室扩大所致二闭 如：高心、冠心、扩心,器质性,：,原因：,风心病二闭、二尖瓣脱垂,听诊特点：吹风样、粗糙、,3/6,级、持续长，掩盖,S,1,、,左传。,主动脉瓣区,：,相对性：,原因：高血压、动脉硬化,听诊特点：柔和、吹风样、,A,2,器质性：,原因：,风心病主动脉狭窄,听诊特点：吹风样，喷射性、粗糙响亮，,上传，,A,2,，伴震颤,肺动脉瓣区,生理性：,原因：见于青少年,听诊特点：吹风样、柔和、短，,2/6,级,相对性：,原因：肺动脉高压,听诊特点：吹风样，,A,2,器质性：,原因：,风心病肺动脉瓣窄,，少见,听诊特点：吹风样喷射性、粗糙、,3/6,+,级、,P,2,伴震颤,三尖瓣区,相对性：多见，任何原因所致右室大,(,如二窄、,肺心病,),听诊特点：吹风样、柔和、,3/6,级、吸气增,强、可传至心尖,器质性：极少见,听诊特点：与二闭类似，但不传至腋下，可伴,有颈静脉和肝脏收缩期搏动。,二）舒张期,二尖瓣区,：,器质性：,原因：,风心病二尖瓣狭窄,听诊特点：,S,1,、中晚期、渐强性隆隆样、局限,不传导、伴震颤,功能性：见于中、重度主闭患者，导致左心室舒,张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于,半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂,音，称,（,Austin-Flint murmur,）。,表：二尖瓣区舒张期杂音鉴别,器 质 性 相 对 性,杂音特点： 粗糙，递增型 柔和， 递减型,舒张中、晚期， 舒张中、晚期，,伴震颤 无震颤,S1,亢进 常有 无,开瓣音 可有 无,房颤 常有 常无,X,心影 呈二尖瓣型， 呈主动脉型，,右室，左房增大 左室增大,主动脉瓣区：,器质性：主要见于风心病,主闭,、梅毒性心脏病,主闭,。,听诊特点：叹气样、渐弱性（递减），坐位前倾、,呼气后屏气用膜式胸件听诊清楚，传,向左下可达心尖部。,肺动脉瓣区,：,器质性病变极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关,闭不全引起的功能性杂音。杂音柔和、较局限，呈,舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常,P2,合并,亢进，称,Graham Steell,杂音,。常见于二尖瓣狭窄伴,明显肺动脉高压。,三尖瓣,：,局限于胸骨左缘第,4,、,5,肋间，低调隆隆样，深吸气,末杂音增强，见于三尖瓣狭窄，极为少见。,三）,连续性杂音,：,常见于先天性心脏病,动脉导管未闭,(PDA),。,杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收,缩与舒张期，其间不中断，掩盖,S2,。在胸骨左,缘第,2,肋间稍外侧闻及，常伴有震颤。,此外，先天性心脏病主肺动脉间隔缺损也可有,类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第,肋间。,心包摩擦音,(pericardial ficition sound),指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。,听诊特点：音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅、类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第,3,、,4,肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。与心搏一致，屏气时仍存在，可据此与胸膜摩擦音鉴别。,原因：各种感染性心包炎、急性心梗、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮。,血管检查,一、脉搏,检查方法：触诊，示、中、环,3,指并拢触诊,部位：桡动脉，必要时足背，肢，颞浅动脉,触诊内容：脉率、脉律、紧张度与动脉壁状,态、强弱和脉波形态。,正常脉波：,升支 叩击波 收缩早期 左室射血冲击主动脉壁,波峰 潮波 收缩中晚期 血液前行部分折返冲击,血管壁,降支 重搏波 舒张期 来源于主动脉的关闭,异常脉波,水冲脉,(water hammer pulse),：脉搏骤起骤落，犹如,潮水。由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。,见于甲亢、严重贫血、脚气病、主闭、动脉导管未,闭。,交替脉,(pulse alternans),：节律规则而强弱交替的脉,搏。系左室收缩力强弱交替所致。见于高心、急性,心梗、主闭。,奇脉（,paradoxical pulse,),：指吸气时脉搏明显减,弱或消失，系左心室搏血量减少所致。心包,压塞或缩窄时，吸气一 方面右心舒张受限，,回右心血量减少，肺循环的血量减少，另一,方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血,管扩张，肺静脉回流左心血量减少。又称“吸,停脉”。,无脉,(,pulseless,),：脉搏消失。可见于严重休克及多,发性大动脉炎，后者由于某一部位动脉闭塞,而致相应部位脉搏消失。,二、,血压,(blood pressure),（一）测量方法,血压测量方法由二：,直接测压法：即经皮穿刺将导管由周围动,脉送至主动脉，导管末端接监护测压系,统，自动显示血压值。本法虽然精确、实,时且不受外周动脉收缩的影响，但为有创,方式，仅适用于危重、疑难病例；,间接测量法,：即袖带加压法，以血压,计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电,子血压计，诊所或医院常用汞柱式。间,接测量法的优点为简便易行，但易受多,种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化,的影响。,测量血压注意事项：,（,1,）测量前，应检查血压计有无裂损，汞柱是否保持在,“,0,”,点处，橡胶管和输气球是否漏气。,（,2,）袖带的宽度适宜。,（,3,）测量前应使受检者保持安静。劳累或情绪紧张者，应休息,20,分钟后再测。,（,4,）测量血压时，血压计,“,0,”,点应和肱动脉、心脏处于同一水平。,（,5,）如发现血压听不清或异常时，应重复测量，先将袖带内空气驱尽，使汞柱降至,“,0,”,点，稍待片刻再进行测量，直到听准为止。,（,6,）用毕空气要放尽，卷平，放于盒内固定处，后向右倾斜,15,角后关闭水银开关，轻关盒盖，平稳放置。,类 别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130139,8589,1,级高血压,(“,轻度”,),140159,9099,2,级高血压,(“,中度”,),160179,100109,3,级高血压,(“,重度”,), 180,110,单纯收缩期高血压,140,90,血压水平的定义和分类,（二）血压标准,(,三,),血压变动的意义,1.,高血压,血压测量值受多种因素影响，如情绪激动、,紧张、运动等；若在安静、清醒的条件下采用标准,测量方法，,至少,2,次非同日,血压的收缩压达到或超过,140,mmHg,和（或）,舒张压达到,90,mmHg,，即可认为,有高血压，如仅收缩压达到标准则称为收缩期高血,压。,2.,低血压,凡血压低于,90/60,mmHg,时称低血压。持续的,低血压状态多见于严重疾病，如休克、心肌,梗死、急性心脏压塞等。低血压也有体质的,原因，患者自诉一贯血压偏低，一般无症状。,3.,双侧,上肢,血压差别显著,正常双侧上肢血压差别达,510,mmHg,，若超,过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或,先天性动脉畸形。,4.,上下肢血压异常： 正常,下,肢血压,高,于,上,肢血压,2040,mmHg,，如下肢血压低于上肢血压应考虑,主动脉缩窄或胸、腹主动脉型大动脉炎等。,5.,脉压改变：脉压明显增大，见于甲状腺机能亢,进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。若脉压减,小，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力,衰竭患者。,（四）动态血压监测,(ABPM),用于诊断：“白大衣高血压” 、顽固性高,血压、发作性高血压或低血压、血压波,动大者。,正常参考：,24hBP,均值,130/80mmHg,， 白昼均值,135/85mmHg,，夜间均值,125/75mmHg,，夜间较白昼低,10%20%,。,三、血管杂音及周围血管征,（一）静脉杂音,:,临床较有意义的有颈静脉营营声（无害性杂音），,在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，尤其是右侧可,出现低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立明显，,系颈静脉血液快速回流入上腔静脉所致。以手指压,迫颈静脉暂时中断血流，杂音可消失。,此外，肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可,在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。,（二）动脉杂音,多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。,如甲状腺功能亢进症在甲状腺侧叶的连续性杂音，,临床上极为多见，提示局部血流丰富；,多发性大动脉炎的狭窄病变部位可听到收缩期杂音；,肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音；,肺内动静脉瘘时，在胸部相应部位有连续性杂音；,多发性大动脉炎：,于受累部位（颈、背、腹部中线）,肾动脉狭窄：脐左上,/,右上,肝硬化门脉高压：,脐周低调连续静脉,“,嗡嗡,”,音，,示静脉导管开放,高,调,杂,音,（三）周围血管征,枪击音,(pistol shot sound),：常选股动脉可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。,Duroziez,双重杂音,：常在股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。,毛细血管搏动征,(capillary pulsation),：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。,主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血。,谢谢观赏,