心脏检查知识

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏检查知识,基本条件：,环境安静,适当光线,患者卧位，检者站右侧,听诊器,一、视 诊,视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼,与病人胸廓,同高,，以观察心前区异常博动和,隆起；视诊心尖搏动时，双眼视线应与心尖,区呈,切线,位置。,(一)心前区隆起与凹陷,1、先天性心脏病或儿童时期患风湿性心脏,瓣膜病伴有心脏增大使正在发育中的左,侧前胸壁受压而向外隆起；,2、大量心包积液：心前区胸壁受挤压而向,外膨隆，外观显得饱满；,3、鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，,提示可能合并先天性心脏病等。,(二)心尖搏动,心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动(apicalimpulse)。,1正常心尖搏动,位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm,，范围以直径计算为2.0一2.5cm。一般明显可见。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。,2心尖搏动的改变,(1)心尖搏动位置的改变：,生理性：, 仰卧时，心尖搏动略上移；, 左侧卧位，心尖搏动可左移23cm；, 右侧卧位可向右移1.0一2.5cm；, 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位心尖,搏动向上外移，可达第4肋间；, 瘦长型或肺气肿，心脏呈垂直位，心尖搏,动向下移，可达第6肋间。,病理性：,1)心脏疾病：,左室增大：心尖搏动向左下移位。,右室增大：心尖搏动向左移位，可稍向上。,左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可,伴有心界向两侧扩大。,右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即,正常心尖搏动的镜相位置,2)胸部疾病：,a. 一侧胸腔积液：心尖搏动稍向健侧移位；,b. 一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位c. 侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心,包纵隔胸膜粘连。,d. 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变,，心尖搏动亦相应移位。,e. 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等,，使腹内压增高，心脏横位，使心尖搏动,位置上移。,(2)心尖搏动强度及范围的变化：,1)生理条件下的变化：,a. 胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，,心尖搏动减弱，搏动范围也减小；,b. 胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖,搏动强，范围也较大。,c. 在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有,力和心率加快，心尖搏动也可增强。,2)病理条件下的变化：,心尖搏动增强：左室肥大、甲亢、发热、贫血，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。,心尖搏动减弱：心肌病变(急性心梗、心肌病) ；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时。,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。见于粘连性心包炎。,(三)心前区异常搏动,1胸骨左缘第2肋间： 见于肺动脉高压,2胸骨左缘第34肋间： 见于右室肥大。,3剑突下搏动： 各种原因引起的右室肥大,亦可见于腹主动脉瘤。（鉴别：嘱病人深,吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减,弱则为腹主动脉瘤；）。,4. 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上,窝搏动，见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,二、触 诊,心脏触诊：应与视诊密切联系，互相,印证。检查者右手，,掌尺,侧,(小鱼际)或示指、中指,和环指并拢以,指腹,触诊。,(一)心尖搏动及心前区搏动,确定心尖搏动的位置、强弱和范围（触诊法更准确）。,抬举性搏动：用手指触诊，被强有力的心脏搏动抬起，这是左室肥大的可靠体征。,心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期（可以此来确定震颤、杂音的时期）。,(二)震颤,震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。,产生机制：与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口、关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动所致。,按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。,震颤与杂音的联系：,震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤（人体对声波振动频率感知方式不如触觉对低频振动敏感，听觉对高频振动敏感）。声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；,(三)心包摩擦感,一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。机制：心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。,触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋问明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。,三、叩 诊,心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。,绝对浊音(实音)：心脏不被肺遮盖的部分，直接,的叩诊音。,相对浊音：心左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相,对浊音。,叩心界是指叩诊心相对浊音界，反映心脏的实际大小。,叩诊要领：,1、顺序：先叩左界，后叩右界,由下而上，由外向内。,2、左界叩诊是从心尖搏动最强点外,23cm处开始(一般为第5肋间左锁骨,中线稍外。,3、右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一,肋间(通常为第4助间) 开始。,4、用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直,距离，再测量左锁骨中线至前正中线的,距离。,4、病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)；病人仰卧时，与心缘垂直(即与肋间平行)。,5、叩诊力度适中，过强叩诊可能叩出心界的绝对浊音界。,(二)心浊音界各部的组成,心浊音界的改变,1心脏本身因素,(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，浊音界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。,(2)右心室增大：轻度增大，只使心绝对浊音界增大；重度增大，浊音界向左增大明显，常见肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。,(3)双心室增大：心浊音界向两侧扩大，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,(4)左心房增大；显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。左心房及肺动脉扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰饱满或膨出，浊音界如梨形，常见于二尖瓣狭窄（二尖瓣型心）,(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。,(6)心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧时心底部浊音区增宽，浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,2心外因素,(1)大量胸腔积液、积气时，健侧心浊音,界向外移。,(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时,，如与心浊音界重叠，则心界叩不出,(3)肺气肿时，心浊音界变小 。,(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈,升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,动脉血压及测量,(一)测量方法,直接测量方法，将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，经换能器显示血压数值。此法优点是直接测量，不受周围动脉收缩的影响，血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。,间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。优点：简便易行，不需特殊设备，随处可量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。,方法与注意要点：,病人在安静环境休息,被测的部应与心脏（右心房）同一水平上,袖带气囊部分对准肱动脉，袖带下缘应距肘,弯横纹上23cm。,轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重,，更不可塞在袖带下。, 放气缓慢，听到的第一次声响为收缩压，,最终声音消失时汞校数值为舒张压。收缩,压与舒张压之差为脉压。,(二)血压标准,研究证实，血压水平随年龄增长而升高。世界卫生组织(wHO) 确定了高血压标准（我国基本上采纳），其标准如下：,收缩压（ mmHg ） 舒张压（ mmHg ）理想血压 120 和 80正常血压 130 和 85正常高限 130139 和或 8589,高血压 1级,140,159和或,90,99 2级 160179和或 100109,3级 180和或 110,分期：,根据对心、脑、肾的损害程度还可将高血压,分为三期：期 无心脑肾损害；,期 有心脑肾损害，但功能还在代,偿状态；,期 有脑出血、心力衰竭、肾功能,衰竭等脏器功能衰竭。,影响预后的因素,用于危险性分层的危险因素,1收缩压和舒张压的水平(1-3级),2男性55岁,3女性65岁,4吸烟,5总胆固醇5.72 mmolL (220mgd1),6糖尿病,7早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女65岁),靶器官损害,1左心室肥厚,2蛋白尿和(或)血浆肌酐水平轻度升高,3超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块,4,视网膜普遍或灶性动脉狭窄,合并的临床状况,脑血管疾病：缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA),心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭,肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭,血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变：,出血或渗出、视乳头水肿,高血压病的危险分层,危险因素和病史,血压,(,mmHg,),1,级,2,级,3,级,I,无其他危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,极高危,3,个危险因素或靶器官损害或糖尿病,高危,高危,极高危,并存临床情况,极高危,极高危,极高危,(三)血压变动的意义,1高血压 收缩压达到140mmHg或以上，,和(或)舒张压90mmHg。,收缩期高血压：舒张压正常，而收缩压达到,上述水平。,原发性高血压：病因未明；多因素共同作用,继发性高血压：其他疾病(如肾脏疾病、肾上腺,皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症,、甲状腺功能亢进、颅内压增高),2低血压 血压低于9060mmHg。常见于休,克、急性心肌梗塞、心力衰竭、心,包填塞、肺梗塞等。,3脉压增大和减小 脉压40mmHg，称,为脉压增大。主要见于主动脉瓣关,闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严,重贫血等。脉压30mmHg，称为,脉压减小。主要见于主动脉瓣狭窄,，心力衰竭、低血压、心包积液。,