护理查房VSD负压吸引

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,护理查房,2016.11.,丁路平,病历汇报,患者基本资料,姓名：马金芝,性别：女,年龄：,60,岁,入院日期：,2016-11-20 14:39,转入,ICU,：,2016-11-22 10,：,20,病历汇报,主诉及现病史,主诉：,右下肢疼痛伴肿胀,3,天,现病史：,患者,3,天前开始出现右下肢疼痛伴发热，体温,37.5,左右，,1,天前开始右下肢肿胀伴疼痛加重，在国棉厂医院输液，效果不理想后在人民医院就诊，给予泼尼松,30mg,，效果不佳。后患者为求进一步治疗，来我院住院治疗，入院以来，患者精神及意识一般，饮食一般，大便未解，小便入院后,100ml,（,12,小时）,既往史：,糖尿病史,7,年、,乙肝病史,20,年，肝硬化,12,年,病历汇报,病例特点,1.,老年女性,60,岁,2.,主诉：右下肢疼痛伴肿胀,3,天,3.,体检：,T36.3,，,P72,次,/,分，,R19,次,/,分，,Bp128/70mmHg,。查体：右下肢弥漫性肿胀（重度）指压有凹陷（握雪感,),，左下肢轻度水肿，触痛（,+,），局部皮温高，皮肤无发暗，足背动脉搏动差。,4.,辅助检查,:2016-11-20,右下肢,X,线片示,皮下积气,初步诊断,: 1.,右下肢疼痛待查,2.,肝硬化,3.,糖尿病,4.,低蛋白血症,病历汇报,辅助检查,2016-11-20 CT,：,右下肢皮下气肿表现，气性坏疽 ？肝硬化、脾大、腹水、腹膜炎、皮下水肿表现,乙肝表面抗原阳性，,PT20.3S,，,PLT,：,13,109/L,，,HGB110g/L,血气分析：,pH 7.418,，,pCO2 25.9mmHg,，,pO2 94.3mmHg,，,Lac 5.4mmol/l,，,Glu14.5mmol/l,，,K,4.08mmol/L,，,Na 132.2mmol/L,2016-11-22,穿刺液细菌培养加药敏：肺炎克雷伯菌肺炎亚种,脓液细菌培养加药敏：肺炎克雷伯菌肺炎亚种,对哌拉西林、美罗培南敏感,2016-11-23,危急值,：,PLT 16,109/L,，,BUN,27.2mmol/l,血气分析示：,PH:7.38,、,PCO2:34mmHg,、,PO2:45mmHg,、（静脉），,Na+:133mmol/L,、,K+:3.48mmol/L,、,Lac: 2.6mmol/L,。,病例汇报,辅助检查,肝肾功：谷丙转氨酶,28 U/L,，谷草转氨酶,18U/L,，白蛋白,28.4g/L,总胆红素,:137umol/L,直接胆红素,:65umol/L,间接胆红素,:71umol/L,。,尿素氮,:27.2mmol/L,，肌酐,92umol/L,。,凝血：,PT:20.8s,，,APTT:54.7s,，,血常规：白细胞：,11.77,109/L,，红细胞,2.82,1012/L,，血红蛋白,89g/L,， 血小板,16*109/L,2016-11-24,BUN21.5mmol/l,，,CREA 85umol/l,，,危急值：血小板,10*109/L,2016-11-26,血常规,WBC 12.87,109/L,，,RBC 2.51,1012/L, PLT 18,109/L,，,Hb78g/L,。,2016-11-27,：,血小板,38*109/L,，较前明显改善，,D,二聚体,8.22ug/ml,考虑与患者右下肢感染坏死有关,病例汇报,转入情况,2016-11-22,11:00,转入,ICU,记录,患者神志清，精神差，腹胀，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率,88,次,/,分，律齐，右下肢弥漫性肿胀（重度）指压有凹陷（握雪感,),，左下肢轻度水肿，触痛（,+,），局部皮温高，皮肤无发暗，足背动脉搏动差。疼痛及肿胀渐进性加重，无减轻。,目前诊断：,1.,右下肢感染,2.,肝硬化,3.,糖尿病,4.,低蛋白血症,5,，血小板减少症，,5,，凝血功能障碍 。,转入诊疗计划：给予抗生素控制感染，补液，抗炎，纠正血小板减少，凝血功能异常，保护肝肾功能。,病例汇报,-,手术,2016-11-26,15:10,记录,患者今日在全麻下行右下肢切开引流术，,术后转入,ICU,病房，患者麻醉已醒，鼻导管吸氧，,右下肢,VSD,持续负压吸引通畅，,心电监护示心率,80,次,/,分，血压,120/60mmHg,血氧饱和度,100%,查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率,70,次,/,分，律不齐，腹部膨隆，右下肢弥漫性肿胀（重度）指压有凹陷（握雪感,),，触痛（,+,），局部皮温高，皮肤无发暗，足背动脉搏动差。继续给予抗感染，抗全身炎症反应，保护肝肾功，纠正凝血功能异常，控制血糖，营养支持，密切观察病情变化。,主要学习内容：,疾病,相关知识介绍,1,病史演变,2,护理诊断,3,4,护理目标及措施,负压封闭引流技术,(VSD),【,VSD,的定义】,是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（,VSD,辅料），来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。,负压封闭引流技术,(VSD),【VSD,的材料,】,1,、医用泡沫：是直接置入被引流区的部分，是一种泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料,(PVA,泡沫,),，色白，海绵样，质地柔软富有弹性，抗张力强，,有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性,2,、引流管：,多侧孔引流管,3,、透性粘贴薄膜：美国,3M,公司生产的透明敷料，其成分为聚安脂，是一种具有分子阀门作用的透性黏贴薄膜，,用以封闭被引流区域使与外界隔绝；,4,、负压源：提供引流动力，保证被引流区内,应被引出物的引出。,负压封闭引流技术,(VSD),【,VSD,的特点】,1,）可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合；同时为全方位的主动引流提供了动力。,2,）生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会。,3,）全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为了,面状引流,，保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外。,【,VSD,的使用指征】,1,、重度软组织挫裂伤及软组织缺损；,2,、大的血肿或积液；,3,、 骨筋膜室综合征；,4,、开放性骨折可能或合并感染者；,5,、 关节腔感染需切开引流者；,6,、急慢性骨髓炎需开窗引流者；,7,、体表脓肿和化脓性感染；,8,、手术后切口感染。,9,、植皮术后的植皮区；,10,、溃疡、褥疮,负压封闭引流技术,(VSD),负压引流,是此项技术的关键。,一则使引流区的渗出物和坏死组织被,及时清除，使引流区内达,“,零聚积,”,，创面很快获得清洁的环境，,减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收,；,二则持续负压状态,有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长,，即使有较大腔隙存在时，,腔隙也将因高负压的存在而加速缩小,。,早期认识、预防在！,负压封闭引流技术,(VSD),术后常规护理,密切监测生命体征变化,观察患肢末梢血液循环，保持患肢功能位，用软枕将患肢垫高,30,合理选用抗生素治疗，抗厌氧菌治疗不应忽视,易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空，防止维斯第（,VSD,）敷料的引流管被压迫或折叠，而阻断负压源。,鼓励患者深呼吸，多饮水，定时翻身、拍背，保持床铺平整、干燥、清洁，经常按摩受压部位，防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症,负压封闭引流管的护理,持续高负压是负压引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流的效果，,一般应维持负压,60,80kPa,（,450,600mmHg,），,保持各部位封闭状态，防止漏气，定期更换吸引瓶，更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到,VSD,内。,其更换步骤是先钳夹引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳。严格无菌操作，避免医源性感染。,使用过的负压瓶可用,500mg/L,的含氯消毒液浸泡,30min,后瓶塞塞紧备用。次日用生理盐水冲洗后再使用。,如引流物黏稠，坏死组织多，于更换引流时同时置入一静脉输液管，每日间断滴注,0.9%NS250ml+,糜蛋白酶,8000u,，滴注过程中短时间关闭负压 。糜蛋白酶具有分解肽键的作用，选择性分解变性蛋白质，溶化坏死组织，使其与脓液变稀，易于引流，消除炎症过程中所引起的纤维素沉积，促进肉芽组织生长。应注意置管及冲洗过程的无菌操作，避免医源性感染。,一般负压封闭引流可维持有效引流,3,10,天,，如坏死组织较多，引流物黏稠，更换引流物时间间隔应短些,;,如引流物较稀薄，间隔时间可稍长，,但不宜超过,10,天。,负压封闭引流管的护理,创面的观察和护理,以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，,薄膜下无液体积聚，,有液体引流出说明负压引流通畅持续有效,。,严密观察引流液的量、质，并正确记录,如有大量新鲜血液被吸出，应考虑创面是否有活动性出血，,及时报告医生，做好相应正确的处理。,创面的观察和护理,（,1,）负压源的压力是否维持在,125mmHg,450mmHg(0.017Mpa,0.060Mpa),（,2,）维斯第（,VSD,）敷料是否塌陷 ：避免按压,VSD,敷料否则吸附的液体被挤压到周围皮肤上，并使生物半透薄膜粘贴不牢而漏气。,（,3,）观察一次性无菌吸引装置是否密封,保证引流通畅,观察引流管管形是否存在。,（,4,）密切观察引流液的量、颜色和性状，并准确记录。,(5),严密观察创面周围局部变化，包括皮瓣的色泽、温度、肿胀程度、毛细血管返流等。如发现皮瓣周围皮肤颜色变暗，应立即报告医生及时处理。,(6),为保障人工皮有效负压吸引以及皮瓣的血液循环，应用垫枕使创面处于悬空位，勿受压，同时注意将引流管出口处于低位，勿受压打折。,营养支持,在,引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应，应给予营养支持治疗,，必要时使用生长激素进行代谢调理，促进正氮平衡；,鼓励患者进食高蛋白，高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化，,及时予以补充和调整 。,肝硬化与脾亢,脾功能亢进,是指肿大的脾脏对血细胞产生破坏和隔离作用，血中红细胞、白细胞和血小板数量减少，一般血小板减少最明显。脾肿大越明显，贫血程度越重。,肝硬化,是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。,临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等并发症。,肝硬化症状体征,1,、一般症状：疲倦,乏力,2,、消化道症状,常有食欲不振或伴有,恶心,，呕吐，,腹胀,，,腹泻,等症状，与肝功能障碍和门静脉高压，使胃肠道阻性,充血,而分泌与吸收功能发生紊乱所致，,晚期出现,腹水,或消化道出血。,3,、,营养不良,的表现,消瘦,，,贫血,，有各种,维生素缺乏,症，如,夜盲,，,皮肤粗糙,，毛囊角化，舌光滑，口角炎，阴囊炎，脂溢性,皮炎,，指甲苍白或呈匙状，多发性神经炎等。,肝硬化症状体征,4,、血液系统表现,出血倾向,多见，由凝血因子缺乏及,脾功能亢进,血小板减少,而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑，,鼻出血,，,牙龈出血,，女性常有,月经过多,，脾功能亢进时，,对血细胞的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加，使红，白细胞和血小板减少，贫血可因铁，叶酸和维生素,B12,缺乏引起，,溶血性贫血,可因脾功能亢进引起，病情较轻，临床不易辨认，肝炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病,(,血小板增多症，急粒白血病，慢粒白血症，慢性淋巴性白血症及,Evans,综合征,),。,肝硬化症状体征,5,、呼吸系统表现,临床上主要表现肝硬化伴发发绀，杵状指,6,、皮肤表现：黄疸、蜘蛛痣、肝掌、胡萝卜素血症,【,皮肤手掌，足心呈黄色,】,毛细血管扩张、指甲：可有白色横纹肝硬化的白指甲。,肝病面容,：面色多黝黑污秽样无光泽，,7,、内分泌系统,8,、糖代谢,肝硬化合并糖尿病,比非肝硬化者为高，肝功能损害严重时还可出现低血糖，进食可缓解。,肝硬化症状体征,9,、电解质代谢,(1),低钾：是肝硬化常见的现象,，醛固酮增多，易引起排钾，,利尿,药的应用，常造成电解质紊乱而产生低血钾，若有呕吐，腹泻可致大量失钾，肾小管回吸收钾的功能较差，而回吸收钠的能力较强，有碱中毒时，已处于严重缺钾状态，肾小管仍可排除大量钾，使细胞内外的,pH,梯度增加，细胞内的,K,与细胞外的,H,交换，使细胞内的,pH,降低，易引起氨的吸收而诱发肝性脑病。,(2),低钠：水肿和腹水可引起稀释性,低钠血症,；利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症，是肝硬化常见的现象。,肝硬化症状体征,10,、,肝脾情况,肝硬化时肝脾的大小，硬度和平滑度，随病情的早晚而不同，早期肝大，表面光滑，中等硬度，肋下,1,3cm,，晚期缩小，坚硬，表面结节状不平，边锐利，肋下不能触及时，剑突下多可触到，一般无压痛，如有炎症存在可有压痛，大部分病人有脾大，可在肋下触及，一般,2cm,以上，晚期可肿大平脐，有时为巨脾，无压痛，表面光滑，若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。,11,、,腹水,腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现,，,在出现腹水前，常有腹胀，,其后腹水逐渐出现。,肝硬化症状体征,12,、,胸腔积液,腹水病人伴胸腔积液者不少见，,多为右侧，双侧者较少,，单纯左侧胸腔积液者少见，胸腔积液发生的原因，可能有,低蛋白血症,;,奇静脉半奇静脉开放，压力增高,;,肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张，淤积，破裂，使淋巴液外溢；腹腔压力增高，膈肌腱索变薄形成孔道，则腹水流入胸腔，但因肝硬化时抵抗力下降，应警惕,结核性感染导致的胸膜炎。,13,、,神经精神症状,如出现嗜睡，兴奋和,木僵,等症状，应警惕肝性脑病的发生,。,肝硬化病因,病毒性肝炎,肝硬化：,病毒性肝炎,尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。,酒精性肝硬化,、,代谢性肝硬化、,胆汁淤积性肝硬化、,肝静脉回流受阻性肝硬化、,自身免疫性肝硬化、,毒物和,药物性肝硬化,、,营养不良,性肝硬化、,隐源性肝硬化等。,肝硬化并发症,上消化道出血,为肝硬化最常见的并发症，,肝性脑病,是肝硬化最常见的死亡原因,。,正常值：,PCT,小于,0.5ng/ml,，,PT1014S Na 135145mmom/L,日期,11.21,11.23,11.27,PCT,17.23,10.05,9.11,日期,11.20,11.22,11.23,11.24,11.27,PT,20.3,20,22.4,20.10,21,日期,11.21,11.23,11.27,钠,17.23,10.05,9.11,血小板,正常值：,125-350 109/L,正,常值：,BUN 3.1-8.8mmoL/L,CREA:41-81umoL/L,转入后评分,（,11,、,22 10:20,）,压疮,1,1分,导管滑脱1分,疼痛3分,深静脉血栓5分,跌倒坠床,5,0分,泌尿系感染8分,预警评分2分,手术后评分,（,11,、,26 15:45,）,压疮,1,2分,导管滑脱9分,深静脉血栓5分,跌倒坠床120分,泌尿系感染,1,8分,疼痛,感染,焦虑,营养失调,水电解质紊乱,皮肤完整性受损,首优问题,护理诊断,-,首优问题,护理诊断,1,、疼痛：与伤口引流有关,2,、营养失调：低于机体需要量，与渗出液多，机体消耗增加，摄入减少有关,3,、出血的危险：与血小板低有关,4,、皮肤完整性受损：与长期卧床、营养低下、皮肤凹陷性水肿有关,5,、体温过高：与疾病本身及感染有关,6,、水电解质紊乱：与感染、休克、肾功能障碍有关,护理要点,1,、生命体征、神志、,SPO2,的监测,2,、创面伤口、,VSD,引流管的护理,:,无菌操作、换药、通畅、负压,3,、电解质、血常规、肝肾功能、血糖、凝血指标的变化监测,4,、基础护理、饮食,5,、风险评估,6,、相应症状的护理：腹胀、发热、水肿等,谢 谢 ！,