围术期过敏反应诊治快捷指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,围术期过敏反应,1,概述,1970年以来，麻醉中过敏反应的报道增多。发生率约1/3500次麻醉，1/6500次麻醉（法国）1/10000次麻醉（澳大利亚）19901991年麻醉中发生的过敏样休克1585例其中诊断为过敏反应的为60%：肌松药70%乳胶12.5%局麻药0.6%，多为一过性和轻微，死亡率1/10000。有报导麻醉中静脉用药引起的过敏反应为1/50001/15000，死亡率为46%。在许多国家中全麻中类过敏反应增加，尽管处理得当，仍有6%死亡。,2,定义和病因,定义：过敏反应系指某种物质触发的威胁生命的全身免疫反应，多为突发和偶发，难于预测，病情变化迅速，重者死亡率为3%6%。,病因：麻醉手术期间，引起过敏反应的主要药物为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵），其他药物或物质分别是：乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白、抑肽酶等；女性发生率为男性的22.5 倍。,3,二. 临床症状,麻醉过程中发生的过敏反应大部分合并有心血管系统表,现支气管痉挛和皮肤、粘膜症状。其临床表现分为4 级：,I 级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹；,II 级，除皮肤症状外，合并低血压、心动过速，呼吸困,难和胃肠道症状；,III 级，除皮肤症状外，合并心动过速或心动过缓和心律,紊乱，支气管痉挛及胃肠功能紊乱等严重并发症；,IV 级，心脏停搏。,4,相关知识,.临床表现的严重性及致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度,和剂量密切相关，还及患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧,密相关。,.正在接受-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，,发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。,.过敏反应患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、冠状血管痉挛，出,现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，,引起窒息，导致缺氧。, .过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激,肽和血小板活化因子等炎性介质的释放。,.类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒,细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。,5,诊断,1. 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。,2. 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6 周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。,6,实验室诊断,3. 组胺：过敏反应时血清组胺浓度显著增高（ 9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为3060min，临床上难以常规检测。,4. 类胰蛋白酶：出现过敏反应使-肥大细胞溶解和-肥大细胞激活后15 分钟到1 小时血中即达到峰值，其半衰期2 小时。因此应在出现临床症状1 小时内、2 小时和24 小时取血测定之，如果其血中浓度超过24g/ml或基础值3 倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。,5. 特异性 IgE 抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE 抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。,6. 皮肤试验：过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6 周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。,7,7. 皮肤试验假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但对判定过敏原有较高价值。,8,四. 治疗,1. 立即停止可疑药物输注，并保留残留的可疑药物和包装。,2. 稳定循环,（1） 快速输注电解质溶液。,（2） 及时静注小剂量肾上腺素，可静注3050g，510min 重复，必要时,静注 110g/min。,（3） 必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。,3. 缓解支气管痉挛,4. 吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。,9,治疗,5. 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。,6. 可静注氨茶碱 56mg/kg。,7. 给予吸入麻醉药，加深麻醉。,8. 静注肾上腺皮质激素立即静注琥珀酸氢化可的松 12mg/kg，可6h 后重复给予，24h 不超过300mg。,9. 抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁,10. 过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续46h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，持续维持生命体征正常。,11. 患者痊愈后 46 周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。,10,五. 预防,围术期应对可能引起过敏反应的麻醉相关药品或液体的使用高度关注，严密观测，必要时可提前采取干预措施预防过敏反应的发生。,11,附件一、过敏反应警示卡,过敏反应警示卡,姓名,性别,年龄,住院号,手术日期,身份证,麻醉方式,手术名称,病情经过,可疑致敏药物,实验检查结果,皮试：,点刺,皮内注射,组胺,类胰蛋白酶,：,即刻,2h,24h,过敏反应分级,级,主要临床症状,主治医师,12,