外科补液与肠外营养支持剖析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液与肠外营养支持剖析,每日补液量,生理需要量,额外丧失量,已丧失量,外科补液,每日补液总量:,生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定, 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。,额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。,已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。, 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,实用的外科补液量,一、量,根据体重调整,根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。,特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,补液的基本原则,“一、二、三、四”,一个计划：一个24小时计划,二、质：,糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g，500ml：50g）,盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g）,钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml),一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,三、还要注意：,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。,根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。,根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。,4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,补液,(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：,估计病人入院前可能丢失水的累积量,(,第一个,24,小时只补,l,2,量,),估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度每千克体重应补35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。,每日正常生理需要液体量，2000ml计算补什么? 补液的具体内容?,根据病人的具体情况选用：,晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；,胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等,补热量常用l0葡萄糖盐水；,碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。,怎么补? 具体补液方法：,补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用,胶,体补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1,注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度,要慢,；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快,营养支持,近30年一大医学进展,营养支持的概念,不再是单独提供营养的方法，,而是许多疾病必不可少的治疗措施，,减轻术后负氮平衡,氮供给量为0.250.30g/kg/day,热氮比为：100150kcal：1g,氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应,200g稍微进一步减少术后氮排出,一般不超过300g/d,1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal,必要时加用胰岛素,（510g：1单位）,糖的供给,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素,生长激素、胰高血糖素,抗利尿激素,糖利用率、糖耐量,糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,Ca、Mg、P,多种维生素,水溶性、脂溶性,微量元素,其它营养物质,能量密度较高(9kcal/g),是较理想的术后能源,有10%、20%、30%,LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏,MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加,脂肪廓清加快,加速利用脂肪,葡萄糖注射液,提供基本的能量,复方氨基酸注射液,提供氮源,脂肪乳剂提供了高的能量,双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高!,能量的供应要适当,“,静脉高营养,”,的提法已不合理,术后营养总能量供给一般为,3035kcal/kg/day,非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量供给,PN中的热量分配,非蛋白热卡(NPC):,占85%,碳水化合物（糖）：,占NPC,50-70%（200-300g/d）,脂肪（乳化脂肪）：,占NPC,30-50%（50-100g/d）,蛋白质（氨基酸）：,15% （50-80g/d）,热氮比：,100-150kCal：1gN,糖脂比：,7：35：5,PN时要增加钾的补充，,尤其是应用胰岛素者,一般每供给热卡1000kcal，,增加补氯化钾1g,病 例,女性，42岁。,ERCP,后第2天,消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量1500ml，,鼻胆管,管引出,胆汁,500ml,T38，P80bpm，Bp1,20,/,7,0,mmHg,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案,?,总液体量：?,5%糖盐水：?,10%糖水：?,10%KCl：?,复合氨基酸溶液: ?,脂肪乳剂：,?,其它液体：,?,生理需要量,总液体量2000ml,氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml,10%KCl 30ml,余用其它液体:,糖+其它,额外丧失量,胃肠液：,2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml,胆汁：,参照上述，注意补碱,引流液：,参照上述，注意补胶体物质,发热：,每升高1度补生理量的10%，糖盐各半,出汗：,中度补500ml，糖盐各半,气管切开：,每天1000ml糖水,已丧失量,有无失水,轻度（体重4%）,中度（体重6% ）,重度（体重7% ）,补什么液体,等渗性：补糖盐各半,高渗性：暂不补盐水,低渗性：按缺钠程度计算,当天只补1/2量,特殊的已丧失量,有无低血钾：,要按照补钾原则,有无代谢性酸中毒：,中度以上才补碱,也是先补1/2量,病,例,女性，42岁。,ERCP,后第2天,消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量1500ml，,鼻胆管,管引出,胆汁,500ml,T38，P80bpm，Bp1,20,/,7,0,mmHg,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案,（液体）,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）,2.已丧失量:,轻,度等渗性失水,45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml）,3.额外丧失量,：,5,00ml,胆汁,5,00ml （其中5%GNS,33,0ml）,体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）,总液体量： 2000ml+ 900ml+,5,00ml +,2,00ml =3,6,00 ml,其中 5%GNS: 500+450+,330,+100=1,38,0ml1500ml,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3,6,00-1500=2,1,00ml,总热卡：45,kg,30=1350kcal,葡萄糖,：,1350kcal 60%=810kcal200克,其中 5%GNS 1500ml 75克,余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml,脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克,10%脂肪乳500ml,氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸,7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml),10%KCl: 30ml（生理）+,5,ml（引流）+13ml（PN）=50ml,其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+500+700,8,002,1,00ml,病例1的补液方案,（能量）,谢谢大家！,