一例晚期乳腺癌患者用药分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例晚期乳腺癌患者用药分析,基本信息,王,XX,，女，,46,岁，住院时间：,主诉：发现右乳肿大,3,月，加重伴中上腹胀一月。,身高：,159cm,体重：,75kg BSA,：,1.83 m,2,诊断： 乳腺癌 右乳,cT3N3M1(,肝、颈部、 锁骨、纵膈淋巴结,),IV,期,ECOG 2,分,2,现病史：患者,3,月前无意发现右乳肿大，伴红肿，皮温上升，夜间较白天稍缓解，未予以重视。近,1,月，患者感右乳肿胀较前明显加重，伴有中上腹腹胀。,2014-11-26,查乳腺,B,超示：双乳小叶增生，,右乳实质性不均质肿块伴钙化,(Ca,可能,),，,右乳皮肤增厚，右侧腋下见数个肿大淋巴结，右侧颈部近甲状腺见淋巴结结构。血检：,Hb 90g/L ,；,Tb 24.95umol/L ,；,Db 17.29umol/L ,；,AST 333IU/L ,；,ALT 87 IU/L ,；,r-GT 994IU/L ,；,AKP 675IU/L ,；尿酸,500umol/L ,。肿瘤标志物,：,；,CA153240U/ml,。,EKG,：,窦性心动过速,。,PET-CT,：右乳内不规则团块影，代谢增高，,恶性首先考虑,；,肝脏多发转移；右侧颈部、锁骨区、腋窝及纵膈淋巴结转移；右侧胸腔积液、腹盆腔积液,。,2014-11-27,行右乳穿刺活检术，术后病理尚未回复。,既往史、个人史等无殊。,3,基本信息,查体,:,皮肤及巩膜轻度黄染，右侧乳房明显肿胀，乳头无凹陷，无溢液。可触及右乳一,10*8cm,左右肿块，质硬，边界清，活动度差，肿块表面皮肤水肿。皮温较左侧皮肤上升。内上象限轻压痛。左乳表面尚正常，无红肿、无破溃，无浅表静脉曲张。橘皮征,(-),。,辅检：,血常规：,(2014-12-2)WBC9.3109/L,RBC4.361012/L,血红蛋白,94g/L ,红细胞压积,30.60%,平均红细胞体积,70.2fL ,平均血红蛋白量,21.6pg ,平均血红蛋白浓度,307g/L ,红细胞分布宽度,CV 23.50%,PLT262109/L,网织红细胞,1.76%,.,4,基本信息,肝肾功能：,TB 45umol/L,DB 35umol/L,IBIL 10umol/L,白蛋白,34g/L,ALT,102U/L,AST,379U/L,-GT1127U/L,LDH 1012U/L,胆汁酸,31umol/L,.,肿瘤标志物：,AFP 3.59ug/L,CEA ,CA125,463.4 0U/ml,CA15-3 ,.,病理：,右乳浸润性乳腺癌；免疫组化,ER(+),PR(-),Ki67(30%,阳性,),，,C-erBb2(3+),。,其他：,凝血酶时间,D-,二聚体,尿蛋白质,(1,);ECG:,窦性心动过速,ST-T,改变。,5,基本信息,治疗日志（,d2,）,鉴于患者现肝功能明显异常，暂缓病因治疗。现主要针对：,1.,中上腹胀、肝功能异常 ：肝占位，肝脏包块肝包膜紧张导致可能性大；另少量腹腔积液不排除。予腹部,B,超。治疗予腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁保肝，兰索拉唑护胃。,2.,轻度贫血,-,小细胞低色素型：不排除为缺铁性贫血，查铁相关指标明确。,3.,体力状况弱：予康艾、参麦益气扶正及极化液等营养支持治疗。,6,辅检：,血,(2014-12-5),：,铁蛋白，叶酸,13.08,nmol/L,VB12 1476.00pmol/L ,铁,5.70mol/L ,总铁结和力,61.0,umol/L,铁饱和度,9.3% ,。,超声：,可见游离无回声区，内透声佳，较深处位于下腹部，深约,63mm,。肝占位：转移性,Ca,可能，腹腔积液 。,治疗,1.,化疗：,多西他赛,120mg,静滴,d1+,曲妥珠单抗,440mg(,首剂,),，每,21,天为一周期。,2.,纠正贫血：,蔗糖铁注射液,100mg,静滴,3.,保肝同前,7,治疗日志（,d5,）,主诉：,诉稍有腹胀，食欲欠佳。,辅检：,血,(2014-12-8),白细胞,10.8109/L,中性粒细胞,%94.7%,红细胞,4.041012/,血红蛋白,87g/L,红细胞压积,28.50%,平均红细胞体积,7 0.5,fL,平均血红蛋白量,21.5pg,平均血红蛋白浓度,305g/L,红细胞分布宽度,CV 22.80%,血小板,165109/L,超敏,C,反应蛋白,21.58mg/L ,。,TB 60u mol/L,DB 43umol/L,ALT126U/L,AST,761U/L,-GT 762U/L,LDH 2751U/L,尿酸,983umol/L,白蛋白,32g/L,。,治疗：,加用多烯磷脂酰胆碱保肝、碳酸氢钠碱化尿液、补充白蛋白。,8,治疗日志（,d8,）,主诉：,患者诉腹胀较前缓解，今日用蔗糖铁后出现开始出现全身四肢及躯干散在皮疹，伴瘙痒。 查体：生命体征平稳，全身四肢及躯干散在皮疹，呈荨麻疹表现，成片，红色，按之可褪 。,辅检：,血,(2014-12-12),白细胞,6.7109/L,红细胞,3.541012/L,血红蛋白,79g/L,红细胞压积,25.90%,平均红细胞体积,血小板,207109/L,TB26umol/L,DB18umol/L,ILBL 8umol/L,总蛋白,59g/L,白蛋白,30g/L,ALT,60U/L,AST,270U/L,-GT,799U/L,LDH 857U/L,尿酸,470umol/L,肌酐,43umol/L,。,治疗：,1.,抗过敏：地塞米松,2.5mg,静推,+,氯雷他定,10mg po qd,2.,肝功较前好转，提示前期治疗有效。继观。,9,治疗日志（,d12,）,诉腹胀明显减轻，全身皮疹消退。,辅检：血,(2014-12-17) WBC 5.9109/L,RBC 3.861012/,Hb 90g/L,PLT 23310 9/L,；,TB 24umol/L,DB 15umol/L,IBIL 9umol/L,ALT,38U/L,AST,71U/L,-GT 473U /L,LDH 431U/L,。,治疗：予以明日出院。,10,治疗日志（,d17,）,问题：,1.,该患者的化疗方案是否合理？,2.,该患者贫血治疗是否合理？,11,该患者的化疗方案是否合理？,（多西他赛,120mg,静滴,d1+,曲妥珠单抗,440mg,，每,21,天为一周期）,12,问题一：,13,该患者：,IV,期，肝转移，黄疸，腹水，,ECOG 2,分 有化疗适应症,化疗方案的选择一,推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。,特点：,联合,-,肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解，毒性较大,单药,-,耐受性和生活质量好,14,常用的单药化疗方案,蒽环类,-,多柔比星,紫杉类,-,紫杉醇、,多西他赛,抗代谢类,-,卡培他滨,15,化疗方案的选择二,多西他赛与紫杉醇的作用机理,微管水平上作用机制,微管蛋白,微 管,紫杉类,抑制解聚,促进聚合,紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚,多西他赛与紫杉醇的结构特征,D,：烷氧基,P,：苯甲酰苯基,D,：羟基,P,：乙酰基,多西他赛的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强，与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的,2,倍,相同点：,紫杉类特征结构,4,，,5,位：含,O,四环结构,不同点：,辅料及致敏性,紫杉醇： 紫杉醇、,聚氧乙基代蓖麻油、无水乙醇,多西他赛（多帕菲）：多西他赛、吐温,80,、无水乙醇,紫杉醇：,稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设备不相容，易导致过敏反应,靶向药物,HER-2,阳性,-,推荐曲妥珠单抗,19,化疗方案的选择三,信号传导,至细胞核,细胞核,接合部,酪氨酸激酶,活性部分,细胞浆,细胞膜,生长因子（配体）,癌基因活化,细胞分裂,HER2,受体跨膜二聚体的信号传导途径,21,结论,本例患者：,IV,期，肝转移，黄疸，腹水，,ECOG 2,分,有化疗适应症,常用的单药化疗方案,蒽环类,-,多柔比星,紫杉类,-,紫杉醇、多西他赛,考虑耐受性与生活质量,单药化疗,多西他赛,有效性、安全性,心脏毒性,曲妥珠单抗,HER-2,阳性,本例化疗方案合理！,该患者贫血治疗是否合理？,（蔗糖铁,100mg+0.9%NaCl 250ml ivgtt,一周,2,次）,22,问题二：,23,肿瘤相关性贫血概述,肿瘤相关性贫血（,Cancer Related Anemia, CRA,）,肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血,CRA,分类,-,病因,24,表,3,肿瘤相关性贫血的分类,贫血类型,概 述,鉴别诊断,小细胞性贫血,正常细胞性贫血,大细胞性贫血,红细胞平均体积（,MCV,）减,小（,MCV100 fl,）,红细胞体积变大,缺铁性贫血,慢性疾病性贫血,轻型地中海贫血,铁粒幼红细胞性贫血,慢性疾病性贫血,溶血性贫血,再生障碍性贫血,肾衰竭,维生素,B12,缺乏,叶酸缺乏,骨髓细胞生成障碍综合症,慢性疾病性贫血,溶血性贫血,CRA,分类,-,形态学,肿瘤贫血严重程度分级：,10,9,8,6,3,8,级别,NCI,（,Hbg/dL,）,WHO,（,Hbg/dL,）,中国（,Hbg/dL,）,4,0,级（正常）,1,级（轻度）,2,级（中度）,3,级（重度）,4,级（极重度）,10.0,正常值*,9.1,正常值*,正常值*,11,正常值*,注：*男性,12g/dL,，女性,11g/dL,CRA,分类,-,严重程度,CRA,诊疗思路一,CRA,诊疗思路二,CRA,诊疗思路三,功能性铁缺乏症的,治疗判断以及选择,铁蛋白,236,（ ,800,）,ug/L,，铁饱和度（ ,20,）,% ,，,铁,5.70mol/L ,，,总铁结和力。,铁剂的选择,一般,轻度,缺铁性贫血每周,1,次给予静脉铁,100mg,，,Hb,上升至正常一般,需,2,周,左右；,重度,可每周,1,次给予静脉铁,100mg,，共用,4,周,，如,Hb,上升,20g,，可再连续给药，直至缺铁性贫血及状态恢复。,在给予静脉铁之前应先做皮试，必须在医护人员监护下完成。,31,优点,缺点,代表药物,口服铁剂,使用方便,服药后仅有,10%,被吸收，胃肠道刺激较重,硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁,静脉铁剂,吸收快、起效快、无肠道刺激,需要注射,蔗糖铁、右旋糖苷铁、葡萄糖酸铁,指南推荐静脉铁剂用于,CRA,！,蔗糖铁,右旋糖酐铁,葡萄糖酸铁,分子量（,kd,）,43.3,165,38,起效速度（,SF,上升）,1-2,天,7-14,天,1-2,天,过敏反应发生率,罕见,0.6-0.7%,罕见,游离铁离子毒性,低,低,高,肝脏毒性,低,低,高,最大静脉滴注剂量,500mg/,次,1000mg/,次,62.5mg/,次,注意事项,NS,，,浓度,1mg/ml,蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较,本例：蔗糖铁,100mg+0.9%NaCl 250ml,，品种适宜，用法不适宜,滴注多西他赛和曲妥珠单抗期间注意检测有无发热、恶心、呼吸困难等输液反应。,蔗糖铁必须用,NS,稀释，浓度,1mg/ml,，,100ml,铁至少滴注,15,分钟，首次使用需做皮试，监测头晕、头痛、感觉异常、皮疹等不良反应。,每周检测,1-2,次血常规、肝肾功能。,告知患者住院后加强防护、注意休息、避免感染。,33,用药监护,Thank You !,