护理文书书写规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文书书写规范,郑飞医院,李冉,一、概念,临床护理文书：指护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,护理文书包括,体温单,医嘱单,护理,记录单,手术清,点记录,单,二、护理文书的作用,1,根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范）和临床护理技术规范的具体实施，是重要的法定资料。,二、护理文书的作用,2,、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。,3,、反应患者病情发展和动态变化，反应患者住院期间的医疗护理过程。,二、护理文书的作用,4,、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,二、护理文书的作用,5,、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,三、基本要求,基本要求,客观,准确,及时,规范,真实,四、书写权限要求,1,、有合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。,2,、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师,/,实习护士），需修改时用红笔修改并签名及时间。,四、书写权限要求,3,、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用,年,-,月,-,日，,时间采用,24,小时,制，具体到分钟。,4,、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,5,、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位：,米,m,、厘米,cm,、毫米,mm,、微米,um,、升,L,、毫升,ml,、千克,kg,、克,g,、毫克,mg,、微克,ug,、毫米汞柱,mmHg,五、修改要求,书写过程中出现错字时，用,双横线,划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（,注,：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间。,其他,确保医疗病程记录与护理记录的一致性,因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救,小时,及时据实补记。,护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。,存在问题,客观,真实,准确,及时,真实性？,准确性？,及时性？,规范,完整性？,书写的具体要求,体,温,单,医,嘱,单,护,理,评,估,单,护,理,记,录,单,护理文书书写什么,1,、观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（,客观病情,）,2,、为病人做了些什么（,护理措施,）,3,、做了以后病人又怎末样了（,效果评价,）,一、,体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。,内容包括：,1,、眉栏,2,、一般项目栏,3,、体温、脉搏绘制栏,4,、特殊项目栏,二、,体温单的填写方法,（一）、填写眉栏项目,1,、用蓝色钢笔（碳素笔）填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。,2,、1月以内者记录至天，1岁以下记录至月或几个月零几天，7岁以内记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。,二、,体温单的填写方法,3,、,用蓝色钢笔（碳素笔）填写每页日期栏的第一日填写,年、月、日,，其余只填写,日,；如遇到新的月份或年度，应填写,月、日,或,年、月、日,。,二、,体温单的填写方法,住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。,.手术日期的填写：在体温曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术1、手术2及手术后天数。,若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术2”，第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。,二、,体温单的填写方法,手术当天用红笔在,40,以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记录，连续填写,14,天。,住院住到哪天就写到那天为止,二、,体温单的填写方法,3.用红钢笔,在体温单4042横线之间,纵行填写,入院,、,出院,、,转入,、,死亡,，,入院,、,转入、死亡,需记录时间，,出院、手术、分娩不需记录时间。,三、体温单的绘制及记录,（1）1、体温用蓝色笔绘制，“,”表示腋温，“,”表示口温，“,”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。,三、体温单的绘制及记录,（2）药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。,三、体温单的绘制及记录,如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色符号，外画红圈以表示脉搏。,肛温与脉搏重叠,:,口温与脉搏重叠,：,腋温与脉搏重叠,:,三、体温单的绘制及记录,（3）体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。外出患者在35以下写“外出“二字。,三、体温单的绘制及记录,新入院、转入患者，每日测体温,2,次，连测,3,天，体温正常改为每日测量,1,次。手术患者每日测体温,4,次，连测,3,天，体温正常改为每日测量,1,次。,三、体温单的绘制及记录,体温（腋温）37.5-38.9，每日加测4次（8时12时.16时.20时）, 39以上，每4小时测量1次，体温正常373天后改为每日测量1次。高热时复测体温用红铅笔“0“表示，用红虚线与降温前体温相连。下次加测的体温与X相连。,三、体温单的绘制及记录,介于两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单，记录于交班报告上，及时告知值班医生或主管医生。,）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录单保存1个月。,三、体温单的绘制及记录,脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。,脉,搏,的,绘,制,三、体温单的绘制及记录,脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。,脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。,三、体温单的绘制及记录,如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器，体温单上显示“H”外画红圈。,三、体温单的绘制及记录,呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。,呼,吸,曲,线,的,绘,制,三、体温单的绘制及记录,呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。,使用呼吸机的患者，呼吸以黑 表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划,相邻的 之间不连线。,R,R,R,体温单底栏填写要求,底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。,体温单底栏填写要求,大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。,3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。,体温单底栏填写要求,小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“,1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数,。膀胱造瘘采用留置尿管表示方法。,体温单底栏填写要求,5、出入液量以,ml,为单位，填写前一日,24,小时的出入液总量。记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录，,次日,晨起7时,，夜班护士总结,24,小时出入液量时，将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。对于病情稳定、医嘱只需要记录,24,小时尿量患者，三测单上要有,24,小时尿量的原始记录，将,24,小时尿液总量记录于体温单上。,体温单底栏填写要求,出入水量记录：,入水量,：包括,饮水量、食物含水量、输入液体量等。,出水量：包括,尿量、大便量、呕吐量、痰量、胃肠减压量、 腹腔抽出量、各种引流量及各种伤口渗出量。,体温单底栏填写要求,6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量,3,次以上的血压须记录在,护理记录单,上。,体重以,kg,为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“,轮椅,”或“,平车,”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“,卧床,”。,体温单底栏填写要求,药物过敏栏填写患者过敏药物名称，,两种以上,（,含两种,）药物过敏应记录“,多种药物,”。 入院评估单上记录过敏药物的名称。,住院期间发生的药物过敏,，,须填写在当日日期栏内。,住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写,。,医嘱单,1,、医嘱须由,本医疗机构,具备,独立执业资质,的,注册护士,签名，执行时间采用,24,小时制。,2,、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。,长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。,医嘱单,长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱，前者指医嘱有效时间在,24,小时以上，当医生注明停止时间后,即失效,，后者指医嘱有效时间在,24,小时以上，,必要时用,，医生注明停止时间后失效。,医嘱单,临时医嘱单：包括临时医嘱与临时备用医嘱，前者指,医嘱有效时间在,24,小时内、在短时间内或立即执行，,限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指,医嘱在,12,小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。,医嘱单,3、一般情况下，护士,不执行,口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间（不得超过,6,小时），由执行护士核对并签全名。,4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用,竖线,相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。,医嘱处理原则,医嘱必须由医生签名方有效。,先处理临时医嘱再处理长期医嘱。,先急后缓。,执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱单,5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“,”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“,-,”表示。,医嘱处理注意,有药物过敏实验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应的执行时间、执行者签名栏内签名。,同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签名。,即刻医嘱执行时间不超过,15,分钟。,对有疑问的医嘱，必须核对后方可执行。,凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明。,护理记录,概念：,护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,护理记录,患者的客观病情包括：,1,、患者主诉,2,、护士观察和测量到的患者身心情况,3,、患者及家属的要求,4,、其他重要检测数据等。,护理记录,一般护理记录单（首次评估）书写,1,、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后,8,小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打,“,”,。,2,、书写要求：,（,1,）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。,（,2,）入院时间与体温单记录时间一致。,（,3,）入院填写入院主要诊断。,（,4,）入院方式依据实际情况选项。,护理记录,（,5,）护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。,（,6,）填写者签全名，记录时间,(,年、月、日、时、分）,病危（病重）患者护理记录单,病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者,生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗,效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。,病危（病重）患者护理记录单,1.一般项目包括患者,姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。,手写护理记录单，患者诊断发生变更时，在,续页,上填写变更后的诊断。,病危（病重）患者护理记录单,2,、首页首次记录日期栏内要填写,年、月、日,和,记录的时间,，续页只填写,月、日和时间,；遇到新年度应填写,年、月、日,。每页第一次记录填写,日期和时间,，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面需写,日期和时间,。,病危（病重）患者护理记录单,3.在相应栏目内及时记录或录入患者的,体温,、,脉搏、呼吸、血压、出入液量,等。计量单位写在标题栏内，只记录,数字,。,病危（病重）患者护理记录单,4.,及时准确、客观真实记录或录入患者的,神志、精神、病,情变化（主诉、症状、体征,）、,抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录或录入手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房ICU时间、生命体征、麻醉苏醒时间、切口包扎压迫及渗血情况、各种引流管是否通畅及引流液的颜色、性质和量，监护情况及其他病情变化等。,病危（病重）患者护理记录单,5.规范记录或录入出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。凡是出量均要在病情栏内记录性质及颜色。,病危（病重）患者护理记录单,管路护理：,根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，同时进行导管评估。,基础护理：,皮肤情况：,根据患者皮肤出现的异常情况选择填写如压疮、出血点、破损、水肿等。,其他：根据专科需要补充。,手术护理记录单,手术护理记录是对患者,术前访视,、,术中护理,、,术后交接,及巡回护士对手术患者手术,中所用器械,、敷料等物品的客观记录，应当即时完成，各项目填写完整、准确、无漏项、无错别字。空格处可以填写其它手术物品，,未使用,的手术器械和敷料空格内用,对角线斜杠,表示；签名清晰可辨，不得代签名。,手术护理记录单,1.楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。,手术护理记录单,2.手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。,3.底栏：器械护士、巡回护士签全名。,手术护理记录单,4.术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。,5.术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。,手术护理记录单,（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。,（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“,”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用,刮、粘、涂,等方法掩盖或去除原来字迹。,手术护理记录单,3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。,（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。,手术护理记录单,6.术后交接：生命体征、皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。,护理文书书写相关要求,1.健康教育计划单：记录完整、及时，健康教育应适时、分阶段进行，根据患者掌握情况进行评价。,2.防跌倒/坠床评估单、皮肤压疮评估单、防管道滑脱评估单：评估准确、及时，措施与患者病情相符合。,护理文书常见问题分析,体温单常见问题,1,、与实际情况不符：不测、未按规定时间测、测量方法不正确，大小便、出入量不问病人自己平经验估计。,2,、漏项：漏填项目、漏画频次。,临床医生有对体温提出疑问，房颤时心率和脉搏不一致，但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上,护理文书常见问题分析,医嘱单常见问题,1,、执行无效医嘱：无处方权的医师开具不规范的医嘱,2,、医生开医嘱的时间与实际不符,3,、执行口头医嘱不规范,护理文书常见问题分析,护理记录单书写常见问题,1,、格式不规范,2,、漏项、编造,3,、病情观察及护理措施记录缺乏连续性、完整性、个性化、规范化。,前班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反应,术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房,思考题,1,、通知医生未作处理如何记？,患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理;,患者血压高，已报告医生；,思考题,2,、告知患者或家属自己做的操作如何记录,?,嘱患者勤翻身，防止褥疮放生。,嘱患者家属,24,小时留陪护。,护理记录上的每个字都是,责任,!,每句话都是,证据,!,没有被记录即没有发生!,记录总原则：切记,!,记录客观存在的，不要主观的。,记你所做的，做你所记的。,记录患者陈述的，写你观察到的。,维持最新的资料,记录总原则：切记,!,三个随时,:,有问题、病情变化、特检特治及术 前后,随时记,!,三个重点,:,客观事实、护理行为、护理做过的事,重点记,!,三个不能：,主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录,不能有,!,你能做到,将最好的服务送给病人,将最完整的记录留给自己,