心血管系统疾病上

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 心血管系统疾病,目前在世界各国各种疾病的发病率和死亡率统计中，心血管系统疾病均占,第一位,。,发病率 ：,90,年代：,200,万,/,年,2000,年：,1700,万,/,年,2020,年：,2500,万,/,年,最常见的疾病有：,动脉粥样硬化症、,冠心病,高血压病,风湿病（风湿性心脏病）,先天性心脏病,心肌炎、心肌病等,教学大纲,掌握,动脉粥样硬化、,冠状动脉粥样硬化性心脏病、,高血压病、,风湿病,的病理变化、并发症、后果。,了解,其病因和发病机制。,第一节 动脉粥样硬化,动脉硬化：,动脉壁增厚、变硬、弹性减弱或消失。,动脉硬化包括：,动脉粥样硬化,，动脉中层钙化及细动脉硬化。,动脉粥样硬化,（,atherosclerosis,，,AS,）,主要累及,大、中型动脉,。,病变特征,:,血中脂质,沉积在,动脉内膜,，,导致,内膜灶性纤维性增厚,及,其深部成分的,坏死、崩解,，,形成,粥样物,，从而使动脉管,壁,变硬,、管腔,狭窄,。,一、病因和发病机制,危险因素,1,、高脂血症,(hyperlipemia), LDL/sLDL,、,apoB,与,AS,正相关,HDL,、,apoA-I ,抗,AS,作用,高血压患者,AS,与同龄、性别组比发病早、发病率高。,2,、高血压,损伤内皮、,CO,内皮细胞释放生长因子、,SMC,内移、增生,;,吸烟亦使血液粘滞度增高。,3,、吸烟,高血糖,sLDLox-LDL,泡沫细胞,高胰岛素,A,壁,SMC,、,HDL,4,、糖尿病和高胰岛素血症,内分泌因素：雌激素、甲状腺素, 遗传因素：家族性高胆固醇血症, 年龄,5,、其他危险因素,AS,危险因素,二、发病机制,1,、 脂源性学说,2,、损伤应答学说,3,、炎症学说,4,、平滑肌致突变学说,内皮损伤,血脂,(LDL,等,),内渗,ox-LDL,单核细胞、血小板粘附内膜, 迁移到 内皮下间隙,吞噬脂质,泡沫细胞,粥样物质, 中膜,SMC,增生，产生胶原纤维、弹力纤维等,三、病理变化,基本病理变化,1,、脂纹脂斑期,2,、纤维斑块期,3,、粥样斑块期,1,、脂纹脂斑期,是,AS,最早期的病变，为可逆性病变。, 肉眼观：内膜表面有,黄色斑点,或,长短不,一条纹,，,平坦或微隆起,。,镜下观：见大量,泡沫细胞（巨噬细胞源,性、肌源性）,聚集及脂质质和基质沉积。,2,、纤维斑块期,肉眼观：内膜表面见,不规则隆起斑块，,由淡黄变为,瓷白色,。,镜下观：表面形成,纤维帽,（大量胶原纤,维少量,SMC,、弹性纤维、蛋白多糖）,，其下为泡沫细胞、脂质和炎细胞。,纤维斑块期,3,、粥样斑块期,深层组织发生坏死、崩解，并与脂质混合形成粥糜状物质，故称之，又名,粥样瘤,，,是,AS,典型病变,。,肉眼观：内膜表面,隆起,、,灰黄色,，切面纤维帽下,大量粥糜状物质,。,镜下观：纤维帽下大量粉红染的无定形物质，其中可见,大量胆固醇结晶,（针状空隙）及钙化，底部为肉芽组织和少量泡沫细胞、炎细胞；中膜平滑肌萎缩；外膜新生毛细血管、结缔组织。,粥样斑块期,从下往上依次为,AS,的轻、中、重型病变。,（二）继发性病变,1,、斑块内出血,2,、斑块破裂,3,、血栓形成,4,、钙化,5,、动脉瘤形成,1,、斑块内出血,斑块内新生毛细血管破裂或动脉腔内血液灌入引起。,2,、斑块破裂,纤维帽破裂形成粥瘤性溃疡；粥样物质入,血形成栓子。,2,、血栓形成,粥瘤性溃疡表面易形成附壁血栓。,4,、钙化,粥样斑块内出现钙盐沉着，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。,5,、,动脉瘤形成,萎缩的中膜在血压作用下局部向外膨出。,AS,的继发性病变,（三） 主要动脉病变及影响,1,、主动脉粥样硬化,动脉瘤，好发于腹主动脉，破裂可致大出血。,2,、冠状动脉粥样硬化,心绞痛、心肌梗死。,3,、颈动脉及脑动脉粥样硬化,脑萎缩、脑梗死、脑出血。,脑底动脉,Willis,环粥样硬化,导致管腔狭窄,长期供血不足可引起脑萎缩。,4,、肾动脉粥样硬化,AS,性固缩肾,好发于肾动脉开口处及主干近侧端,5,、四肢动脉粥样硬化,间歇性跛行、足趾干性坏疽。,第二节 冠状动脉粥样硬化,与冠心病,一、冠状动脉粥样硬化症,1,、病变分布特点：,左冠状动脉前降支,右冠状动脉主干,左旋支或左主干,后降支,2.,病变特点：,切面呈新月形，斑块位于心壁侧，,偏心性狭窄,。,四级狭窄：, 25%,以下, 26-50%, 51-75% 76%,以上,正常冠状动脉,冠状动脉粥样硬化症分级,管腔狭窄,级,管腔狭窄,级,管腔狭窄,级,二、冠状动脉硬化性心脏病,因,冠状动脉狭窄,所致,心肌缺血,引起的心脏病称为,冠状动脉性心脏病,（,coronary heart disease,，,CHD,）,，简称,冠心病,，也称,缺血性心脏病,（,ischemic heart disease,，,IHD,），,习惯上冠心病被视为,冠状动脉粥样硬化性心脏病,。,病因及发病机制,冠状,A,供血不足,冠状动脉粥样硬化斑块引起狭窄后继发复合病变或冠状,A,痉挛。,心肌耗氧量剧增,血压，过度劳累，寒冷刺激，,情绪激动等心肌负荷,病变类型,1,、,心绞痛,2,、心肌纤维化,3,、,心肌梗死,4,、冠状动脉性猝死,1,、 心绞痛,（,angina pectoris,）,概念：冠状,A,供血相对不足或心肌耗氧量骤增导致的,心肌急性、短暂性缺血缺氧,以,胸痛,为特点的临床综合征。,临床表现：,阵发性,胸骨后疼痛或压迫感，可放射致,心前区或左上肢,，持续数分钟，用,硝酸酯制剂或稍休息后,能缓解。,临床分型,稳定性心绞痛：,又称轻型心绞痛，一般不发作，体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。,不稳定性心绞痛：,是一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。,变异性心绞痛：,多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因发作性痉挛所致。,2,、心肌纤维化,（,myocardial fibrosis,）,概念：由于冠状动脉发生,中重度狭窄,，引起心肌,长期,缓慢的,缺血,缺氧所产生的结果，,又称,慢性缺血性心脏病,。,病变：肉眼见心脏增大，心腔扩张，多灶性白色纤维条块，心内膜增厚，失去光泽；镜下：,心肌细胞萎缩或肥大，间质纤维组织增生,。,3,、心肌梗死,（,myocardial infarction,，,MI,）,临床：,剧烈而持续,的胸骨后,疼痛,，休息及硝酸酯类药物,不能缓解,，伴有发热、白细胞增多、血清心肌酶升高及心电图改变等，,中老年,多见，,最严重和常见,的类型。,概念：冠状动脉,持续性,供血中断，引起一定范围的心肌,缺血性坏死,。,心内膜下心肌梗死,：,部位：梗死仅限于,心室壁内侧,1/3,的心肌，可,波及肉柱及乳头肌。,病变：常表现为,多发性、小灶性,坏死，严重者,引起,环状,梗死。,机制：冠状动脉三大支,严重,AS,狭窄,，并常有休,克、心动过速、不适当的体力活动等作,为,发病诱因 加重冠脉供血不足,心,内膜下心肌梗死,类型,透壁性心肌梗死,：多见、典型,病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，常累及,心室壁全层,。,部位：,左前降支,供血区：左室前壁、心 尖,部、室间隔前,2/3,，约占,50,。,右冠状动脉,供血区：左心室后壁、室,间隔后,1/3,及右心室，约占,25,3,。,左旋支,供血区：左室侧壁、左心房,等，约占,15,20,。,MI,属,贫血性梗死,，其,动态,演变过程,:,1,）梗死后,6h,内，,肉眼无变化,；,2,）,6h,后，梗死灶呈,苍白色,；,3,）,89h,后呈,淡黄色,，,镜下呈凝固性坏死,4,）,4d,后，梗死灶外周出现,充血出血带,5,）,7d,后边缘区出现,肉芽组织,，,呈红色,；,6,）,2,8W,后，肉芽组织逐渐形成,瘢痕组织,。,病理变化,梗死后,数小时,心肌细胞,凝固性坏死,、核消失，胞均质红染或不规则粗颗粒状，少量,N,浸润,4,天后,的心肌梗死：出现,充血出血带,，镜下可见血管充血、出血，有较多中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，细胞核消失。,1,2W,的心肌梗死：上面为残留的正常心肌细胞，下面为,肉芽组织,长入、机化。,2W,后，肉芽组织开始机化，逐渐形成,瘢痕组织,心肌梗死（大体）,心肌梗死：室间隔可见大片心肌梗死，呈浅黄色（ ），地图状，周围是红色的出血反应带（）,心肌梗死：左室前壁及室间隔可见大范围心肌梗死（ ）,1,）,30,分钟内，心肌内,糖原,减少或消失；,2,）,6,12,小时，,肌红蛋白,出现峰值：,3,）,24,小时后，,GOT,、,GPT,、,CPK,、,LDH,达峰值。,其中,CPK,（肌酸磷酸激酶）,具有临床诊断参考意义。,生化改变,1,）,心力衰竭,：,最常见的死亡原因。心脏收缩功能失调引起左心衰，此外乳头肌功能失调可致左、右或全心衰竭；,2,）,心源性休克,：,MI,面积大于左心室,40,发生；,3,）,心率失常,：,累及传导系统，导致猝死。,合并症,4,）,室壁瘤,：,多发生于左室前壁近心尖处；在左心室压力作用下局限性向外膨隆,5,）,附壁血栓形成,：,心内膜受损及室壁瘤诱发；,6,）,心脏破裂,：,梗死后,2W,内发生,;47d,多见；,常见于左心室下,1/3,、室间隔、乳头肌。,7,）,急性心包炎,：,多见于透壁性心肌梗死，累及心外膜；,心,肌,梗,死,伴,心,脏,破,裂,出,血,心肌梗死合并室壁瘤,4,、冠状动脉猝死,（,sudden coronary death,）,概念：猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。,临床：某种诱因后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，,口吐白沫，迅速昏迷。数小时内死亡，,40,50,岁多,见，男多于女。,小结,1.,动脉粥样硬化基本病变,脂纹脂斑、纤维斑块、粥样斑块,AS,继发性病变,斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成,2.,冠心病表现,心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死,心肌梗死类型：,心内膜下、透壁,心肌梗死合并症,心力衰竭、心源性休克、心率失常、室壁瘤形成、附壁血栓形成、心脏破裂、急性心包炎,