咳嗽(2017-09-21)

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,承德医学院附属医院,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to 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“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，,“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”,五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，,分类,:,素问,咳论,根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，即：肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。,【,概 述,】,（二）隋,巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种,除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等,（三）明,张介宾景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两大类,景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。,【,概 述,】,（四）清,叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则,临证指南医案咳嗽指出：“若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。”,【,概 述,】,三、讨论范围,1.重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎,。,2.其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。,3.久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。,【,概 述,】,（一）外感,六淫,六淫外邪，侵袭肺系,多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。,1、四时六气有别,由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。,2、常以风为先导,风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病,。,【,病因病机,】,（二）,内邪干肺,脏腑功能失调，内邪干肺。,可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。,1、它脏及肺,饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。,情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。,2、肺脏自病,常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。,诚如医学心悟所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。,【,病因病机,】,（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。,肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。医学三字经咳嗽篇说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。,肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。,脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺。,肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生,水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。,【,病因病机,】,（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。,外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。,因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。,因于风热者，热蒸液聚为痰；,因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。,若外邪未能及时解散，还可发生演变转化,如风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。,【,病因病机,】,（三）,内伤咳嗽,病理因素主要为“痰”与“火”。,他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。,肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。,【,病因病机,】,（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。,外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。,一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。,【,病因病机,】,（五）咳嗽的转归及预后。,内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。,部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。,【,病因病机,】,【诊查要点】,一、诊断依据,临床表现：咳嗽、咯痰。,应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感 和内伤。,外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。,1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。,白天多于夜间，急，声重，咽痒,外感；,声嘶，病急，时间短外感；,声粗-风热、痰热伤津；,晨咳，声重，痰出咳减-痰湿、痰热；,午后、黄昏、夜间-肺燥阴虚；,夜卧咳剧，少气虚寒；,【,病证鉴别,】,2,、咳,痰特点的鉴别：包括色、质、量、味等。,咳而少痰,燥热、气火、阴虚；,痰多湿痰、痰热、虚寒；,痰白稀薄风、寒；,痰白质粘阴虚、燥热；,痰白清稀、透明、泡沫虚、寒；,血痰肺热、阴虚；,脓血相间,-痰热郁结成痈；,粉红色泡沫样-心肺阳虚、气不主血；,热腥味、腥臭气痰热；,味甜-痰湿；,味咸-肾虚；,【,病证鉴别,】,3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。,【,病证鉴别,】,【,相关检查,】,外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等，,慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等。,可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部,x,线透视或摄胸片，以资协助诊断。,1、辨外感内伤,外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。,内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。,2、辨证候虚实,外感咳嗽 一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主；,内伤咳嗽 多为虚实夹杂，本虚标实；其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正,虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。,【,辨证要点,】,咳嗽的治疗应分清邪正虚实。,外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。,内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。,咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。,【,治疗原则,】,（一）外感咳嗽,1、风寒袭肺证,（1）症状：,主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白。,兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。,舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。,【,证治分类,】,（,2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。,（3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。,（4）主方：,三拗汤（,和剂局方方：由麻黄、杏仁、甘草组成）合止嗽散加减（医学心悟方：由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、陈皮、甘草、百部组成。)加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。止嗽散方歌：止嗽散用桔梗前，荆菀陈草百部联，一般痰嗽能通用，隨症加减效更全。,（,5）常用药：,麻黄,宣肺散寒；,杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草,宣肺利气，化痰止咳。,【,证治分类,】,（,6）加减：,胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；,若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；,咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；,表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。,【,证治分类,】,附录：“寒包火证”,1,、证候,：,咳嗽音哑，气急似喘，痰液黏稠，口渴，心烦，形寒。,2,、分析：风寒外束，肺热内郁。,3,、方药：麻杏石甘汤加减。,4,、急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作，多发冬春。,5,、病因：,一是素体内有郁热，又复感外来风寒所致。,医学心悟,：“其人素有郁热，而风寒束之，热在内而寒在外，谚云寒包火也。”,二是本由外感风寒所致，但表寒未尽而肺热已起。,【,证治分类,】,治疗：,散表寒、清肺热,宣,清,化,降,麻黄,为首，辅以苏叶，防风，宣肺散寒,黄芩,为首 ，辅以鱼腥草和连翘，清肺解毒,桔梗，法夏化痰止咳,杏仁、紫苑肃肺止咳,【,证治分类,】,验案,陈,，男，,43,岁。,慢性支气管炎,10,余年，受寒即咳喘，近日加重，痰色白而黏夹黄稠，不易咳出，恶寒发热，四肢及背冷，口干渴，舌苔薄而淡黄，脉浮滑数。,【,证治分类,】,证属“寒包火”证，当用表里两解法。,处方：麻黄,10g,，杏仁,10g,，石膏,30g,，半夏,10g,，黄芩,15g,，桔梗,10g,，苏叶,10g,，甘草,5g,，连翘,10g,，蝉蜕,6g,，知母,10g,，紫苑,10g,，苏子,10g,，射干,10g,。,2,剂咳喘稍减，共服,6,剂痊愈。,2、风热犯肺证,（,1）症状：,主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出。,兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证。,舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,【,证治分类,】,（,2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。,（3）治法：疏风清热，宣肺止咳。,（4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。,桑菊饮方歌：桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，,芦根为饮轻清剂，热甚阳明入母膏。,（5）常用药：,桑叶、菊花、薄荷、连翘,疏风清热；,前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。,【,证治分类,】,（,6）加减：,肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热。,热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯,(锦灯笼）、赤芍清热利咽。,热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津。,夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。,【,证治分类,】,音哑：加木蝴蝶、诃子,扁桃腺肥大：+公英、玄参、土贝母,喉燥：+玄参、沙参、花粉,3、风燥伤肺证,（1）症状：,主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。,兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。,舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。,【,证治分类,】,（,2）证机概要：风燥伤肺，肺失清润。,（3）治法：疏风清肺，润燥止咳。,（4）方药：桑杏汤加减 。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。,桑杏汤方歌：桑杏沙贝栀豉梨，燥邪初感此方宜。,（,5）常用药：,桑叶、薄荷、豆豉疏风解表。,杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳。,南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。,【,证治分类,】,（,6）加减：,津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴。,热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热。,肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。,附录：凉燥证,乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。,【,证治分类,】,外感咳嗽证治简表,证 型,风 寒 袭 肺,风 热 犯 肺,风 燥 伤 肺,病 机,肺气失宣,肺失清肃,肺失清润,主症,咳嗽,声重有力,气粗，或咳声嘶哑,干咳或呛咳,咯痰,稀薄，色白，易咯，量中等。,痰粘稠或黄，量少，咯痰不爽。,无或极少，或点丝状，或带血丝，咯痰不爽。,伴有症状,可伴有风寒束表证,可伴风热犯表证,见唇鼻干燥，咽喉干痛等,“,燥,”,邪特征。,1可与风热犯表证同见（温燥）。2也可与风寒束表证同见（凉燥）。,舌 诊,苔薄白,薄黄,凉燥：薄白,温燥：薄黄,脉 象,浮或浮紧,浮数,浮或浮数,病证联系,多属上感或急支的初期阶段（全身毒血证不明显，而以呼吸道症状为主）多见于秋冬季。,可见于多数急支或肺炎初期等（毒血症状显著）多见于春季。,多见于秋冬内较干燥的季节，如上感、急支的某些类型，以及肺结核初期等。,治 法,疏风散寒，宣肺止咳。,疏风清肺，化痰止咳。,温燥：疏风清肺，润燥止咳。,凉燥：疏风散寒，润燥止咳。,主 方,三拗汤、止嗽散。,桑菊饮,温燥：桑杏汤。,凉燥：杏苏散。,（二）内伤咳嗽,1、痰湿蕴肺证,（1）症状：,主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色。,兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。,舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。,【,证治分类,】,（,2）证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。,（3）治法：燥湿化痰，理气止咳。,（4）主方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。,二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。,（,5）常用药：,法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴,燥湿化痰；,杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花温肺降气。,【,证治分类,】,（,6）加减：,咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气。,寒痰较重，痰粘白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰。,久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草。,症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。,【,证治分类,】,2、痰热郁肺证,（1）症状,主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。,兼症：面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。,舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。,【,证治分类,】,（,2）证机概要： 痰热壅肺，肺失肃降。,（3）治法：清热肃肺，豁痰止咳。,（4）主方：清金化痰汤。,本方由黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、知母、贝母、橘,红、茯苓、甘草、瓜,蒌组成。功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者。,清金化痰汤方歌：清金化汤，芩栀桔麦桑，二母橘苓草，瓜蒌清化方。,（,5）常用药：,黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；,杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。,【,证治分类,】,（,6） 加减：,痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；,痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；,痰热伤津，口干，舌红少津,配北沙参、天冬、花粉养阴生津。,【,证治分类,】,3、肝火犯肺证,（1）症状,主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。,兼症：胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。,舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。,【,证治分类,】,（,2）证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。,（3）治法：清肺泄肝，顺气降火。,（4）主方：黛蛤散合加减泻白散加减。,黛蛤散清肝化痰，加减泻白散是元代罗天益,卫生宝鉴方：由桑白,皮、地骨皮、粳米、甘草、知母、黄芩、桔梗、靑皮、陈皮组成。顺,气降火、清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平,（,5）常用药：,桑白皮、地骨皮、黄芩,清肺热。,山栀、丹皮泻肝火。,青黛、海蛤壳化痰热。,粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾胃。,苏子、竹茹、枇杷叶降逆气。,【,证治分类,】,（,6）加减：,肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆。,胸痛配郁金、旋复花、丝瓜络理气和络,痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热豁痰。,火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。,【,证治分类,】,4肺阴亏耗证,（1）症状,主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑。,兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。,舌脉：舌质红、少苔，脉细数,。,【,证治分类,】,（,2）证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。,（3）治法：滋阴润肺，化痰止咳。,（4）方药：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥，干咳少痰。,沙参麦冬汤方歌：沙参麦冬扁豆桑，甘草玉粉合成方,，,秋燥耗津伤肺胃，苔光干咳最堪尝,。,（,5）常用药：,沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合,滋养肺阴。,甘草甘缓和中。,贝母、甜杏仁润肺化痰。,桑白皮、地骨皮清肺泻热。,【,证治分类,】,（,6）加减：,肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气。,阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热。,阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩。,热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。,【,证治分类,】,内伤咳嗽证治简表,辩 证,痰湿蕴肺,痰热郁肺,肝火犯肺,肺阴亏耗,肺气虚弱,寒饮伏肺,病 机,脾湿生痰犯肺，壅遏肺气。,痰热壅肺，肺失肃降。,肝郁化火，上逆侮肺。,肺失润降。,肺气不足,肺气不降,主,证,咳,嗽,咳声重浊,咳嗽气粗有力,气逆作咳，或为呛咳,干咳，咳声短，午后黄昏为剧，或声音嘶哑。,咳声低弱，气短。,咳嗽气急，甚则喘鸣有声，多在寒冬发作或加重。,咯,痰,痰粘腻，或成块，色白或灰，痰多易出。,痰粘，色黄，或带血，或味腥，量多，咯痰不爽。,痰粘，少，咯痰不爽，咽中伴有痰滞感。,痰粘或黄，或痰中带血，量少。,痰清稀，咯痰无力，量多。,痰多，清稀泡沫状，或粘，色白易咯。,伴有,症状,胸闷脘痞，呕恶食少，神疲乏力。,发热面赤，或不发热，口干欲饮，或胸胁肋胀痛。,咳时面赤，咽干口苦，症状可随情绪波动增减，或有胁痛。,消瘦无力，颧红潮热，盗汗，口燥咽干。,面白畏风，易汗，易感冒，神疲懒言。,形寒怕冷，喜热饮，可时轻时重，或伴有肺、脾气虚症状。,脉 象,濡滑,滑数,弦数,细数,细弱,细弦滑或沉弦,舌 诊,苔白腻,薄黄腻，舌红。,苔薄黄，少津。,舌红少苔,舌淡白,白滑,病证,联系,慢支伴阻塞性肺气肿，肺功能带偿型、支扩等。,急支、肺炎、肺脓疡或慢支、支扩继发感染等。,多见于慢支，慢性咽喉炎或神经官能证患者。,肺结核、慢性咽喉炎、肺部肿瘤、或肺炎、肺脓疡恢复期。,多种肺系疾病，伴阻塞性肺气肿，肺功能失代偿。,慢支后期，伴重度失代偿性肺气肿。,治 法,健脾燥湿，化痰止咳。,清热肃肺，化痰止咳。,清肺泻肝，顺气降火。,滋阴润肺，止咳化痰。,补气温肺，止咳化痰。,温肺化饮,主 方,二陈平胃散合三子养心汤,清金化痰汤,黛蛤散合加减泻白散,沙参麦冬汤,温肺汤,小青龙汤,一、预防感冒。注意气候变化，防寒保暖，平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。,二、慢性久咳肺气虚弱者，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。,三、外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应适当休息。,四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。,五、缓解期应坚持 “缓则治本”的原则，补虚固本以图根治。,【,预防调摄,】,一、咳嗽是肺系疾病的主要病证之一，指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言。,二、病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。,【,结 语,】,三、辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。,四、咳嗽的预后,。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵，内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，痰从寒化为饮，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而演变成为肺胀。,【,结 语,】,一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。,风寒客肺化热，而表末解，见外寒内热者，应解表清里,(内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法)。风寒化热者，转用清法。风热化燥者，用润法,。,【,临证备要,】,二、内伤咳嗽邪实正虚者须,妥善处理。,气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。,【,临证备要,】,三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。,外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。,【,临证备要,】,四、治疗禁忌,外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气，疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。,【,临证备要,】,五、注意审证求因，切勿见咳止咳。,咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。,【,临证备要,】,六、病有治上、治中、治下的区分。,治上者，指治肺，主要是温宣清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治；治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法，健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽神疲食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾,(益肾)的方法。总之，治脾治肾是通过治疗他脏以达到治肺目的的整体疗法。,【,临证备要,】,王某，男，,44岁。,患者近来干咳、少痰，不易咯出，咽喉干痛，口干，初起伴鼻塞，舌苔薄白，舌质红，干而少津，脉浮数。请对本病的病名、证型作出诊断，并回答：本病的病机、治法、主方及药物。,【,病例分析,1】,中医病名诊断：咳嗽,证型：风燥伤肺证,病机：风燥伤肺，肺失清润。,治法：疏风清肺，润燥止咳。,主方：桑杏汤加减,药物：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、沙参、川贝、天花粉、知母、麦冬。,【,病例分析,1】,张某某，女，,62岁，退休教师。,200,8年9月18日出诊。,主诉：咳嗽痰多反复发作20年，加重15天。,现病史：患者于1978年8月起患,“,慢性支气管炎,”,，咳嗽、咯痰时有发作。近日感冒后病情加重，咳嗽气喘，胸部满闷，痰白而粘，每天咯痰量多在,100毫升以上，颜面浮肿，食少，便溏，四肢无力。,检查：脉濡滑，舌淡苔白腻。,胸透：肺气肿。,请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、方药。,【,病例分析,2】,中医病名：咳嗽,证型：痰湿,蕴肺证,病机：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。,治法：燥湿化痰，理气止咳。,主方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。,药物：半夏、陈皮、茯苓、苍术、后朴、杏仁、白芥子、苏子、紫菀、款冬花。,【,病例分析,2】,1,.外感咳嗽与内伤咳嗽的辨证与治疗要点是什么？两者有什么相互联系。,2,.痰湿咳嗽有哪些主症？如何治疗？临床可见到哪些病理演变？,3,.为什么说：咳不止于肺，亦不离于肺？,4,.治疗咳嗽的禁忌主要有哪些？,【,复习思考题,】,谢 谢！,