心肺脑复苏04646

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,心肺脑复苏,临床医学实验中心,9/20/2024,1,问题,1.什么是复苏？,2.如何早期证断心博停跳？,3.初期复苏的方法是什么？,4.后期复苏包括那些主要内容？,9/20/2024,2,一.概述,1.,复苏,(resuscitation),概念：,一切为了挽救生命而采取的,医疗措施。,历史：,9/20/2024,3,一.概述,2. 心肺复苏：（,cardiopulmonary resuscitation,CPR,）,是针对呼吸心跳停止所采取的抢救措施。即以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以胸外心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。,9/20/2024,4,一.概述,3.,心肺脑复苏：（,cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR,）心肺复苏成功的关键不仅仅是呼吸和心跳的恢复，更重要的是脑的恢复，从心脏停博到细胞坏死的时间以脑细胞最短，不超过,4,分钟，超过,4,分钟才进行抢救，可以说根本上意义不大，所以将心肺复苏扩展为心肺脑复苏。,9/20/2024,5,一.概述,心肺脑复苏分为三个阶段：,初期复苏（,basic life support BLS,）,后期复苏（,advanced life support ALS,）,复苏后治疗（,post-resuscitation treatment,PRT,）。,9/20/2024,6,一.概述,复苏成功的关键是时间，由于脑是全身需氧量最多，又最不能耐受缺氧，虽然脑的重量只占体重的,2,，但其耗氧量却超过全身耗氧量的,20,，脑循环完全终止,3,4,分钟脑细胞即可发生不可逆的损伤，此时若能进行复苏使脑循环量达到正常,15%,以上，脑的不可逆损伤即可不发生，这就应了时间就是生命。因而力争在心跳停止后,4,分钟内开始初期复苏，成功率较高，但是事故发生的时间地点我们都无从预知，所以不但我们医务人员要掌握复苏，也要动员全社会进行互救，普及复苏的基础知识.,9/20/2024,7,初期复苏（心肺复苏）,1,概念,指的就是心肺复苏，也就是现场急救，是针对呼吸心跳骤停时的抢救措施，它是不分时间、地点、场合并且没有抢救条件和条件。初期复苏的主要任务是迅速有效地恢复主要生命器官的灌注，特别是心脏和脑，这儿特别强调的是迅速和有效，要做到这一点，必须迅速地作出诊断。,9/20/2024,8,初期复苏（心肺复苏）,2,迅速的诊断,“摇、问”轻轻地摇晃并简单提问（比如你怎么了？），如无应答，即可认为病人神志已经消失。,9/20/2024,9,初期复苏（心肺复苏）,“触”当病人神志消失，触摸颈动脉或其他大动脉如股动脉有无博动，看他摸病人的动脉就可以看出他有没有经验，摸得没有动脉搏动就可诊断为心跳停止。心脏停跳有三种方式：完全停止、室颤、机电分离。,“听、视”以耳靠近病人的口鼻，以听和感觉是否有气流，同时观查病人的胸廓是否起伏，来判断呼吸是否停止。,9/20/2024,10,初期复苏（心肺复苏）,3,有效的措施,A,（,airway,）保持呼吸道通畅，是进行人工呼吸的先决条件,（1） 清除呼吸道内异物：异物有呼吸道分泌物、呕吐物或其他异物,指取法：,背击法：病人侧转，手掌用力，快速连续,4,次捶击病人背肩胛之间,9/20/2024,11,初期复苏（心肺复苏）,推压法：腹部推压或下腹部推压,4,次,器械法：,（2） 舌后坠：为什么有些人睡着了会打呼噜？那是因为睡着后舌后坠堵塞了气道引起的，可托起下颌，将头部后仰，有条件的可借助器械以保持呼吸道通畅，如口咽通气道或气管内插管，不过这属于后期复苏。,B (breathing),人工呼吸,凡能使胸廓容积发生改变或能就空气或氧气吹入肺泡的措施，都能有一定的人工呼吸效果。人工呼吸的方法有两种：,9/20/2024,12,初期复苏（心肺复苏）,（,1,）,第一种，利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸,主要用于后期复苏及复苏后治疗，需有专业人员使用。,（,2,）,另一种是无须借助器械或设备的徒手人工呼吸法口对口人工通气（有人对此称之为生命之吻）和口对鼻人工通气，是最简单有效的现场急救人工通气法。,健康人呼出气的氧浓度约,16,，,CO2,浓度约,4,，深吸气后呼出气的氧浓度曾至,18,，,CO22,，若人工通气量（潮气量）为正常的,2,倍，通过过度通气，动脉血的氧分压可达,80mmHg,。,9/20/2024,13,初期复苏（心肺复苏）,操作方法：施行口对口人工呼吸时，应先使头后仰以保持呼吸道通畅。术者一手将病人的下颌向上、向后勾起，使其头部后仰，另一手压迫病人的前额，保持后仰位置，同时以拇指和食指捏住病人的鼻孔。然后操作者深吸一口气，对准病人的口部用力吹入，开始时先连续迅速吹入,3,4,次，然后以每分钟,12,次的频率吹入。（注意：吹气期宜短，约占呼吸周期的,1/3,，吹入时至病人胸廓抬起，每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力。）如两人施行复苏术，人工通气与心脏挤压的比为,1,：,5,，若一人操作，则每压胸,15,次迅速大力吹气两口。为缩短心脏挤压的停顿时间，在病人第一次呼气尚未结束时将应进行第二次吹气。,9/20/2024,14,初期复苏（心肺复苏）,C (circulation),建立人工循环,:,心脏按压是借助间接或直接挤压心脏形成一暂时的人工循环。,9/20/2024,15,初期复苏（心肺复苏）,（1） 分类：,胸外心脏按压,-,现场复苏,开胸心脏挤压,-,有条件的后期复,9/20/2024,16,初期复苏（心肺复苏）,（2） 胸外心脏按压,:,9/20/2024,17,初期复苏（心肺复苏）,病人仰卧在硬板床上,(,如果在病房,每个病房都有一块木板,出现情况时可以立即把木板找出,垫在病人背后,),头部不高于心脏平面,否则因动力关系,脑血流减少两下肢抬高,15,度，有利于下肢静脉血液回流和增加心排血量。急救者位于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突上,4,5cm,（或胸骨中下,1/3,交界处）为挤压点，将一手掌根部置于挤压点，另一手掌的根部交叉重叠在该手背上。手指向上方翘起，两臂伸直，借术者双臂和重力的力量垂直下压，使胸骨下陷,4,5cm,。压胸后立即放松便于心脏舒张。,9/20/2024,18,初期复苏（心肺复苏）,只有一人操作时，则宜有每分钟,80,100,次速度进行，每挤压,15,次进行人工呼吸,2,次，两人操作则每分钟,80,100,次挤压，另一人人工呼吸,15,次,/,分，即心脏按压,5,次进行人工呼吸,1,次，如果在病房出现呼吸心跳骤停，该如何处理呢？有一次在,ICU,当班，有一个慢支肺气肿的病人，年龄,68,岁，已行气管插管，在吸痰的时候发现心跳越来越慢，最后心跳停止，,ICU,有监护仪，有呼吸机，很多指标可以直接观察到，出现心跳停止，怎么办，立即接上呼吸机，因为呼吸道已经处理好，只要立即开始胸外心脏按压就行，这时的按压可以不考虑与呼吸机同步。这些数字并不是你说,80,100/,分，就是,80,100/,分，这是通过不断的动物实验和临床实践才得出的结论。美国于,1992,年召开全国第五届心肺复苏及急症心脏治疗会议，制定了新的准则,.,最早的准则是,1974,年制定的，当时称标准。由于标准涉及法律问题，故以后改称准则和建议。全国会议每,6,年召开一次，,有研究证明，若心脏挤压停顿,5,秒以上，则颈内静脉氧分压即可急剧降到出现严重脑缺氧的水平。,9/20/2024,19,初期复苏（心肺复苏）,（3） 临床上心脏挤压的有效指标：,大动脉可扪及波动,紫绀消失，皮肤转为红润,可测得血压,9/20/2024,20,初期复苏（心肺复苏）,瞳孔缩小，有对光反射，甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注已经重建，预后良好，但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考指标，不能用来决定是否继续复苏的唯一指标。,（4） 并发症：最常见的是肋骨骨折。骨折可损伤内脏引起穿孔、破裂、出血等，尤其是心、肺、脾较易受损，老年人更要注意（骨脆）、胃内容物反流、误吸等。,（5） 机理：,9/20/2024,21,初期复苏（心肺复苏）,传统观念认为，心泵机理：即心室处于胸骨和椎骨之间，间断地受下陷胸骨的压迫和舒张，从而发生血液的射出和回流，形成人工循环。,近代的观点，胸泵机理：即胸外心脏挤压时，胸阔被压陷后，胸内压升高，肺循环内血液被逼出，经左心系统流向体外，停止挤压后，胸内压降低，血液经右心经路流向肺循环，起到预充胸泵的作用。,9/20/2024,22,后期复苏（advanced life suppout ALS）,（1）,BLS,的操作及时、准确,（2）,BLS,为临时性应急措施，,ALS,开始越早，其效果越好,（3） 抢救的环节要紧密衔接，不得中断,CPR,在,5,秒以上,9/20/2024,23,后期复苏的内容,1,呼吸道的管理,（1）口咽通气道和鼻咽通气道,（2）食道堵塞式通气道,（3）气管插管,（4） 环甲膜穿刺和环甲膜造口术,2,呼吸器的应用,（1）简易人工呼吸器,（2）,较为复杂的便携式呼吸器,（3）,呼吸机和麻醉机,3,借助器械建立人工循环,9/20/2024,24,后期复苏的内容,（1）,机械压胸器,（2）开胸心脏挤压的优点,9/20/2024,25,后期复苏的内容,适应症：,1,）无法施行有效胸外心脏挤压的胸廓或脊柱畸行,2,）某些胸腔的病理状态：如连枷胸、张力性气胸,3,）某些心脏的病理状态：如心包填塞、心脏撕裂等需立即进行心脏手术者,4,）对胸外除颤难以奏效的病人，体重超过,100kg,者，阻抗大行行心内除颤效果较好,9/20/2024,26,后期复苏的内容,操作方法：应在无菌条件下进行，切口在左侧第四肋间，起于距离胸骨左缘22.5cm处，止于左腋前线。软组织切开后，就切口上方的两条和下方的一条肋骨切断，术者即能将手掌伸进胸腔并就心脏托于掌心，用除拇指外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行挤压，忌用指端着力，以避免损伤心肌。频率60次/分，心跳恢复后应认真止血，循环功能稳定后分层缝合切口，安置闭式引流，另外也可用两手分别置于左右心室平行相对挤压心脏。,4 药物治疗,9/20/2024,27,后期复苏的内容,（1）目的,a 激发心脏复跳并增加心肌收缩力,b 纠正代谢性酸中毒,c 纠正心率失常,d 补充体液和电解质,9/20/2024,28,后期复苏的内容,（2）途径,A 静脉注射：安全可靠为首选途径。理论上，胸外心脏挤压时心排血量低，血流再分布，腹腔和下肢血流减少，而膈以上血流相对较为丰富，从膈以上静脉给药较好，如中心静脉、肘静脉。,9/20/2024,29,后期复苏的内容,B 气管内给药：如已经气管内插管而开放静脉又困难时，应争取时间由气管内给药。注意给药后应立即进行正压通气，以便弥散到两侧支气管系，药物直接入左心，但常因痰的稀释而必须加大剂量，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素等以注射用水稀释到10ml，去甲肾上腺素与NaHCO3不能经此入路。,9/20/2024,30,后期复苏的内容,C 心内注射：左第四肋间胸骨缘垂直刺入，回抽有血给药；缺点：暂停心脏挤压，张力性气胸，心包填塞，心肌或冠状血管撕裂.,肋弓下剑突左旁向上向内穿刺。,9/20/2024,31,后期复苏的内容,（2） 药物：1）强心药物：,a肾上腺素：是心肺复苏的首先药物，其作用在于恢复已停跳心脏的心电活动，使细颤变粗颤；增加心肌和中枢神经的血液灌注，增加心肌收缩力。每次0。51mg，静脉或气管内给药，必要时可心内注射。,B氯化钙：有价值的药物，可增加心肌收缩力，延长收缩期，提高自律性。一度认为对机电分离和心博恢复后心肌松弛无力的病人有效。10的氯化钙2.55ml（24mg/kg）缓慢静注。,9/20/2024,32,2）抗心律失常药：,a利多卡因：是治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室早和阵发性时速。首次剂量1mg/kg，必要时24mg/min静滴。,B阿托品：降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，对心动过缓有较好疗效。心跳停止时，阿托品1.0mg iv ,必要时5分钟可重复用药。心动过缓时，首次0.5mg iv，5分钟重复一次。,3）纠正代谢性酸中毒用药：NaHCO3为首选药物,9/20/2024,33,后期复苏的内容,呼吸心跳停止后，可引起呼酸及代酸（缺氧），若PH,值低于7.2，则使室颤阈值降低，容易发生顽固性室颤，心肌收缩力减弱，使拟交感胺类药物的作用减弱。如果心跳停止时间很短暂12分钟，则不需要用NaHCO3。,A在使用时必须加强通气排出产生的CO2，使PaCO2保持在3035mmHg;,9/20/2024,34,后期复苏的内容,BSBE(硷剩余)达10mmol/L以上才考虑用NaHCO3来纠正,C补给的量：宁酸勿硷的原则。,9/20/2024,35,后期复苏的内容,5NaHCO3(mmol)=,未作血气时：首剂1mmol/kg,10分钟后给0.5mmol/kg。,4）输液治疗：心肺复苏时，缺氧和酸性代谢产物的增加，脑和其他组织的血管麻痹，外周血管阻力降低，毛细血管的渗透增加，学容量降低；复苏时，血容量有轻度增加（可能与碳酸氢钠治疗所引起的血浆渗透压升高有关）。因此，输液量应根据病情而定，目的在于开放静脉通道，不主张输血，而先输液。,9/20/2024,36,后期复苏的内容,5 ECG、循环呼吸功能、肾功能监测,循环：应尽快监测心电图，因为心脏停博时的心律可能是心跳停止，也可能是心室纤颤，其临床表现虽然相同，但治疗却不相同。只有心电图才能鉴别。另外直接动脉压监测比间接血压监测直观、及时、准确，CVP监测，有条件的可放置漂浮导管。,呼吸：行人工通气时，监测PaO260mmHg，PaO236-40,指脉搏氧饱和度，血气分析，呼气末二氧化碳浓度，潮气量等。,肾功能：尿量、尿比重、镜检。,6 心室纤颤和电除颤,心室纤颤可以是原发的也可以是继发的，初期复苏的处理并无区别，但在后期复苏期间的室颤则主要以电除颤。,9/20/2024,37,后期复苏的内容,分类：a、细颤：心电图的波形比较细微，心肌颤动无力;,b、粗颤波幅宽大，肉眼见心肌有粗大蠕动。,除颤的条件：心肌氧合良好，无显著的酸中毒，粗颤。,电除颤分为：a、胸外除颤：将电极板置于胸壁进行点击;,b、胸内除颤：将电极直接放在心壁上进行点击。,胸外除颤的操作方法：,将一电极板放在靠近胸骨右缘的第二肋间，另一电极板置于左胸壁心尖部，电极下应垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁，以免局部烧伤和降低除颤效果，所需电能，成人为200J（WS）;小儿2J/kg；最大成人可达360400J。,9/20/2024,38,后期复苏的内容,胸内除颤的操作方法：用盐水纱布包好电极板，分别压紧左右心室壁，所需电能，成人2080J，小儿550J。,（八）起搏治疗,起搏器是人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器，适用于严重的心动过缓，房室传导阻滞的病人，即有临时性，也有永久性的。,9/20/2024,39,后期复苏的内容,注意：起搏器的使用只限于冲动形成或（和）传导障碍而循环功能仍存在者。而对于心跳停止经过CPR也未能恢复自主心跳者是对人工起搏器是无反应而且造成心脏挤压中断。,9/20/2024,40,复苏后治疗（PRT）,经过初期复苏之后，病人的一般情况虽已基本稳定，但仍未必能保证可以顺利恢复。必须加强监测以防呼吸心跳停止的再发生，对于病情较重者，必须对脑、心、肺、肾的严密监测和必要的处理，以防多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤。在防治多脏衰时首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定。,1、,维持良好的呼吸功能,2、,确保循环功能的稳定,3、,防治肾功能衰竭,4、,脑复苏,9/20/2024,41,复苏后治疗（PRT）,降低脑的代谢率：低温、肌松药和机械通气、冬眠疗法和抗惊厥疗法,加强氧和能量的补给：高压氧、高浓度吸氧、,ATP,、精氨酸；,促进脑循环再流通：改善微循环（肝素、血液稀释、低分子右旋糖酐）；,纠正继发性脑损伤的病理因素：钙拮抗药、自由基清除药、大剂量皮质激素。,9/20/2024,42,