呼吸内科病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性阻塞性肺疾病,宁夏医科大学总医院临床医学院内科学系,实习医师教学病例讨论,呼吸与危重症医学科,郑西卫 教授,刘 洁 主治医师,本次实习医师教学病例讨论的目的,一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断,二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现,三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则,四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容）,病情简介,宁夏医科大学总医院 呼吸与危重症医学科一病区,39,床,B435059,入院时间：,2016,年,9,月,30,日 出院时间：,2016,年,10,月,11,日,患者,;,xxx,男,75,岁 汉族 农民,主诉：反复咳嗽、咳痰,10,余年，加重伴胸闷、气短,10,余天。,病情简介,时间：,2006,年,2,月,地点：宁夏平罗县前进农场七队,患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量较少。无痰中带血，无发热、寒战、乏力、盗汗等不适，不伴有胸闷、气短、心悸，自行口服感冒药治疗（具体药名不祥），症状缓解未住院治疗。,患者已经吸烟,40,年，,2,包,/,日，吸烟指数：,2,包,/,日,x,40,年,=80,包,/,年,40,包,/,年属大量吸烟。,目前已戒断,5,年。,病情简介,时间：,2006,年,-2010,年,地点：宁夏平罗县前进农场七队,患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人无明显差异,。,病情简介,时间：,2010,年,9,月,地点：宁夏平罗县前进农场七队、平罗县人民医院,患者再次因受凉后出现上述症状，且出现明显气短、行走十几分钟后气短加重，休息后可缓解。反复就诊于平罗县人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，具体不详。给予抗感染、平喘、化痰等治疗（具体药名不详），症状缓解后出院。,病情简介,时间：,2016,年,9,月,12,日,地点：自治区第五人民医院,患者因受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，痰中无血丝，量少，伴有胸闷、气短、自行口服感冒药（具体药名不详）治疗,5,天后，上述症状未见明显缓解，故就诊于自治区第五人民医院，给予头孢类抗生素抗感染及平喘、化痰治疗（具体药名不详）后上述症状未见明显缓解。,病情简介,时间：,2016,年,9,月,29,日,地点：宁夏医科大学总医院,患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科，后经我科会诊后收住我科。,病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。近,10,天体重减轻,3Kg,。,病情简介,基本生命体征,T 36.5,P 88,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 138/86mmHg SPO2 88%,（未吸氧）,病情简介,体格检查,神清，精神差，营养不良，口唇发绀，口腔粘膜未见异常。颈静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大。两侧肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音。心率,88,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（,-,）。双下肢轻度凹陷性水肿。杵状指,(,趾）明显。,病情简介,实验室检查,血常规：,WBC 5.3410 9/L,NEUT% 96.4%,PLT 106.010 9/L,生化常规：,TP 52.1g/L ALB 30.7g/L,凝血全套,+D-,二聚体：,FBI 1.613g/L APTT 37.1,秒，,APTT-R 1.35,病情简介,实验室检查,血气分析,:,PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L,病情简介,实验室检查,心脏彩色多普勒超声,+,心功能测定：,1,、,左房、右室、右房增大,；主动脉内径增宽。,2,、三尖瓣形态未见明显异常，收缩期经瓣口可探及细束状返流信号，主动脉瓣形态未见异常，舒张期经瓣口可探及细束状返流信号。,3,、,右室前壁增厚,，室间隔、左室后壁厚度正常，未见阶段性运动异常。,4,、左室收缩功能正常。,胸部正位片：,1,、双肺气肿,2,、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议,CT,检查。,病情简介,实验室检查,腹部彩超：,未见明显异常。,双下肢静脉彩超：,未见明显异常。,病例特点,1,、患者,75,岁、老年男性,2,、吸烟,40,年，,2,包,/,日，戒断,15,年,3,、长期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状。反复到医院就诊。,4,、近期出现胸闷、气短、活动耐量下降，抗感染、平喘、化痰治疗效果不佳。,病例特点,5,、体格检查（,1,）,口唇发绀,（,2,）,颈静脉怒张,（,3,）,两侧肋间隙增宽，呈桶状胸,（,4,）,双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音,（,5,）,双下肢轻度浮肿。,（,6,）,杵状指（趾）明显。,6,、辅助检查：,（,1,）血气分析,:PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L,（,2,）左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽，右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常（,2,）胸片提示：,1,、双肺气肿,2,、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议,CT,检查。,该患者可能的诊断？,POINT1,初步诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重,慢性肺源性心脏病？,型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,肺部感染,分级 并发症,机制 诊断标准 并发症,血气分析临床思维总结,该患者诊断为,2,型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,合并代谢性碱中毒,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？,看,pH,值。如果,pH7.35,为酸中毒，,7.45,为碱中毒；,PH 7.36 -,酸中毒,第二步：酸,/,碱中毒是呼吸性还是代谢性？,看,pH,值和,PCO2,改变的方向。同向改变,（,PCO2,增加，,pH,也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；,PCO2 86.70mmHg,第三步：如果是呼吸性酸,/,碱中毒，是单纯还是混合？,HCO3-,和,PCO2,呈相反方向变化。,1)PaCO2,升高同时伴,HCO3-,下降；呼酸合并代酸,2)PaCO2,下降同时伴,HCO3-,升高；呼碱并代碱,血气分析,:,PH 7.36,PCO2 86.70mmHg,PO2 58.60mmHg,HCO3- 47.4mmol/L,BE +20.70,CL -88.00mmol/L,19,需要完善的检查？,POINT2,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病,chronic obstructive pulmonary disease COPD,COPD,是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身,(,或称肺外,),的不良效应。,慢性阻塞性肺疾病,chronic obstructive pulmonary disease COPD,营养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,-,来源于,2016,年,GOLD,指南,慢性阻塞性肺疾病,chronic obstructive pulmonary disease COPD,严重程度评估,1,、症状评估,2,、肺功能评估,3,、急性发作风险,4,、合并症,D (Dyspnea) mMRC,（,呼吸困难评分,）,评分,呼吸困难严重程度,0,级,仅在费力运动时出现呼吸困难,1,级,平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,级,由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,级,在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,4,级,因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,-,来源于,2016,年,GOLD,指南,肺功能评估,疾病严重程度分期,特征,I,：轻度,COPD,FEV,1,/FVC 70 %,FEV,1,80%,预计值,II,：中度,COPD,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1, 80%,预计值,III,：重度,COPD,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1, 50%,预计值,IV,：非常严重,COPD,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,55%,）的证据,谢 谢,