KDIGO 临床实践指南肾小球肾炎

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,KDIGO 临床实践指南肾小球肾炎,KDIGO,K,idney,D,isease,I,mproving,G,lobal,O,utcomes,改善全球肾脏病预后组织,As a Global Leader:,现任主席（由上至下）：,Kai-Uwe Eckardt, MD,Garabed Eknoyan, MD,Norbert Lameire, MD,成员来自,19,个国家,非营利性团体,它的使命,来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等,19,个国家的肾脏病学家，由,6,人组成的理事会负责运营。,KDIGO,指定美国肾脏病基金会,(,National Kidney Foundation,，,NKF),作为其管理机构。,采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践。,通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于,CKD,患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。,KDIGO,指南推荐等级,&,循征依据等级,推荐等级,含义,患者,临床医生,政府部门,1,级,“推荐”,recommend,绝大多数患者将按照推荐的要求,绝大多数患者给予推荐的治疗方案,推荐意见可用作制定政策参考,2,级,“建议”,suggest”,多数患者可按照建议来做，但还有很多人不需要,有多种不同的方案可供不同患者选择。强调根据患者的要求和意愿制定治疗方案,需要与相关利益方在进行进一步的协商,分级,证据标准,A,级,（高质量）试验结果和真实情况非常接近,B,级,（中等质量）：试验结果与真实情况可能较接近，不排除存在偏差之可能,C,级,（低质量）：试验结果与真实情况之间可能存在较大偏差,D,级,（极低质量）：试验结果本身多属推测，与实际情况相差甚远,肾小球肾炎,成人微小病变性肾炎（,MCD,）,成人初发,MCD,的治疗,推荐,糖皮质激素作为,NS,初始治疗（,1C,）,。,建议,每日顿服泼尼松或泼尼松龙,1mg/kg(,最大剂量,80mg/d),或隔日顿,服,2mg/kg (,最大剂量,120mg/,隔日）（,2C,）。,如能耐受达到完全缓解的患者，,建议,起始的大剂量激素至少维持,4,周,，,未达到完全缓解的患者，,建议,起始的大剂量激素最长可维持,16,周,（,2C,）。,达到完全缓解的患者，,建议,激素在,6,个月疗程内缓慢减量,（,2D,）,。,使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），,建议,口服,CTX,或,CNIs,治疗，方案同反复复发,MCD,（,2D,）,。,非频繁复发患者，,建议,采用与初发,MCD,相同的治疗方案，重新大剂量激素治疗（,2D,）。,成人微小病变性肾炎（,MCD,）,反复复发和激素依赖,或激素抵抗的,MCD,反复复发和激素依赖,MCD,建议,口服,CTX 2,2.5mg/(kg,d),，共,8,周（,2C,）,CTX,治疗后仍复发或要求保留生育能力的反复复,发,和激素依赖的,MCD,患者,，,建议,用,CNIs,治疗,1,2,年,CsA 3,5mg/(kg,d),或,0.1 mg/(kg,d),，分,别,服用,(2C),。,对不能耐受激素、,CTX,或,CNIs,者，,建议,次，每日,2,次，治疗,1,2,年（,2D,）。,激素抵抗型,MCD,重新评估导致,NS,的其他原因（未分级）。,成人微小病变性肾炎（,MCD,）,支持治疗,建议,对于,MCD,并发,AKI,的患者可给予肾脏替代治疗并同时使用激素，,方案同初发的,MCD,（,2D,）,建议,对于初发肾综的,MCD,患者，,不要,给予他汀类降脂药；对于血压正常的患者，,不需要,给予,ACEI/ARB,降尿蛋白治疗（,2D,）,肾小球肾炎,局灶节段肾小球硬化（,FSGS,）,评价,FSGS,全面评估以排除继发性,FSGS,（未分级）。,不必常规进行遗传学检查（未分级）。,局灶节段肾小球硬化,推荐,激素和免疫抑制剂仅用于以下,FSGS,患者：,临床表现为肾病综合征的特发性,FSGS,(,1C,),局灶节段肾小球硬化（,FSGS,）,FSGS,初始治疗,建议,泼尼松或泼尼松龙每日顿服为,1mg/kg (,最大剂量为,80mg/d),或隔天,2mg/kg(,最大剂量为,120mg/d) (,2C,),建议,初始大剂量激素治疗至少,4,周；如患者能耐受，用至获得完全缓解，或最长可达,16,周,(,2D,),。,建议,获得完全缓解后，在,6,个月内激素逐渐减量,(,2D,),对使用激素有相对禁忌证或不耐受大剂量激素的患者,(,如未控制的糖尿病、精神疾病、重症骨质疏松,),，,建议选择,CNIs,作为一线药物,(,2D,),局灶节段肾小球硬化（,FSGS,）,复发,及激素抵抗,FSGS,治疗,复发治疗,建议,NS,复发的,FSGS,的治疗同成人,MCD,复发推荐的治疗方案,(2D),。,激素抵抗,FSGS,治疗,建议,予,CsA 3,5mg/(kg,d),，分两次口服，至少,4,6,月,(2B),。,如获得完全或部分缓解，,建议,CsA,治疗至少持续,12,个月，然后再缓慢减量,(2D),。,不能耐受,CsA,治疗的激素抵抗的,FSGC,患者，,建议,MMF,联合大剂量地塞米松,(2C),。,肾小球肾炎,特发性膜性肾病（,I,MN,）,评价膜性肾病（,MN,）,进行,适当,的检查，为所有肾活检证实的,MN,患者排除继发性原因（未分级）,特发性膜性肾病（,I,MN,）,成人,IMN,免疫抑制治疗适应,证,推荐,表现为,NS,并具备以下条件之一的患者，才考虑使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。,经过至少,6,个月的降压及降蛋白尿观察期内，尿蛋白仍持续大于,4 g/d,并且维持在高于基线水平,50%,以上，且无下降趋势（,1B,）；,存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（,1C,）,在确诊后,6,12,个月内血清肌酐升高,30%,，但估算肾小球滤过率（,eGFR,）不低于,25,30 ml /(min,),，且上述改变非肾病综合征并发症所致（,2C,）。,对于血清肌酐持续,309.4mol/LeGFR30ml/(min,),及肾脏体积明显缩小（长径,15g/d,）时，可考虑重复肾活检（,未分级,）,不推荐,单独使用糖皮质激素作为I,MN,的初始治疗（,1B,）。,不建议,单独用,MMF,作为I,MN,的初始治疗（,2C,）。,特发性膜性肾病（,IMN,）,周期性使用激素,/,烷化剂方案,（,6,个月）,第,1,月,：,甲泼尼龙（,1g/d,）静脉注射,3d,，续口服甲泼尼,龙,0.5mg/(kg,d)27d,第,2,月,：,口服苯丁酸氮芥,0.2mg/(kg,d),或口服,CTX2.0mg/ (kg,d)30d,第,3-6,月,：,重复,1-2,月的治疗方案。每,2,周监测一次,SCr,、尿蛋白定量、血浆白蛋白及白细胞，持续两个月，随后每月一次，持续,6,个月。,如果白细胞,4x109/L,特发性膜性肾病（,LMN,）,初始治疗替代方案,CNIs,对前述方案不能耐受或有治疗禁忌者，,推荐,使用,CsA,或,FK506,治疗至少,6,个月,(,1C,),若,CNIs,类药物治疗,6,个月未获得完全或部分缓解，,建议,停止使用。,(,2C,),若达到完全或部分缓解，且无,CNIs,相关的肾毒性发生，,建议,在,4,8,周内将,CNIs,的剂量减至初始剂量的,50%,，全疗程至少,12,个月（,2C,）,在初始治疗阶段或治疗中出现无法解释的,SCr,升高（,20%,）时，,建议,检测,CNIs,血药浓度（,未分级,）。,特发性膜性肾病（,I,MN,）,CNIs,剂量,CsA,：,5.0 mg/(kgd),，分两次口服，间隔,12h,，同时联合泼尼松,0.15 mg/(kgd),，治疗,6,个月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性,。,FK506,：,0.075 mg/(kgd),，分两次口服，间隔,12h,，无需泼尼松，治疗,6-12,个月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾毒性。,特发性膜性肾病（,IMN,）,对推荐初始方案抵抗的,I,MN,的治疗,对以烷化剂,/,激素为基础的初始治疗方案抵抗者，,建议,CNIs,治疗（,2C,）。,对以,CNIs,为基础的初始治疗方案抵抗者，,建议,烷化剂,/,激素治疗（,2C,）。,成人,I,MN NS,复发的治疗,IMN NS,复发者，,建议,重新使用与初始治疗相同的方案（,2D,）。,对采用,6,个月糖皮质激素,/,烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，,建议,该方案仅可再使用,1,次（,2B,）,特发性膜性肾病（,I,MN,）,IMN,的预防性抗凝治疗,表现,NS,的,IMN,患者，如血清白蛋白显著降低（,1g/d,时，,推荐,长期口服,ACEI,或,ARB,，,并根据血压调整药物剂量,(,1B,),蛋白尿为,1g/d,时，,建议,ACEI,或,ARB,治疗,(,儿童：,1g/d,2,) (,2D,),建议逐渐增加,ACEI,或,ARB,剂量,至可耐受的剂量以使尿蛋白,1g/d (,2C,),IgAN,患者蛋白尿,1g/d,时，血压控制目标为,130/80mmHg,；,蛋白尿,1g/d,时，血压控制目标为,125/75mmHg(,未分级,),。,IgA,肾病（,IgAN,）,糖皮质激素,建议,经过,3,6,月优化支持治疗（包括,ACEI/ARB,和血压控制）后，而,GFR,50 ml /(min,),的患者，如尿蛋白仍持续,1 g/d,可用糖皮质激素治疗,6,个月,(,2C,),IgA,肾病（,IgAN,）,免疫抑制剂,（,CTX,、,AZA,、,MMF,和,CsA,）,除新月体性,IgAN,伴肾功能迅速恶化外，,不建议,激素联合,CTX,或,AZA,。,(,2D,),除新月体性,IgAN,伴肾功能迅速恶化外，,GFR50%,肾小球有新月体，伴进行性肾功能减退（未分级）,2.,建议,对迅速进展的新月体型,IgAN,患者，采用激素,+CTX,治疗，治疗方案同抗中性粒细胞,胞浆,抗体（,ANCA,）相关性血管炎（,2D,）。,肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,抗,GBM,肾炎的治疗,推荐,所有抗,GBM,肾炎予,CTX,联合,糖,皮质激素加血浆置换作为初始治疗，但不包括已完全依赖透析及肾活检提示,100%,新月体且不伴肺出血的患者,(,1B,),。,一旦确诊应立即开始治疗。若高度可疑，在等待确诊前，可先予大剂量皮质激素及血浆置换治疗（,未分级,）。,不推荐,抗,GBM,肾炎维持免疫抑制治疗（,1D,),。,肾移植需推迟至抗,GBM,抗体阴性至少,6,个月（,未分级,）。,肾小球肾炎,狼疮性肾炎（,LN,）,一般治疗,在无特殊禁忌证情况下，,建议,所有,LN,患者均接受羟氯喹（每天最大剂量,6,6.5 mg/kg,理想体重）治疗,(,2C,),。,狼疮性肾炎（,LN,）,型,LN,（轻微系膜,LN,）,型,LN,应根据肾外的临床表现,使,用免疫抑制剂（,2D,）。,型,LN,（系膜增生,LN,）,蛋白,尿,1g/d,的型,LN,，根据肾外的临床表现采用免疫抑制剂（,2D,）。,蛋白尿,3g/d,的型,LN,患者，,建议,糖皮质激素或,CNIs,，方案同,MCD,（,2D,）。,狼疮性肾炎（,LN,）,型（局灶,LN,）和型,LN,（弥漫,LN,）的初始治疗,初始治疗方案,推荐,糖皮质激素（,1A,）联合,CTX,（,1B,）,或,MMF,治疗（,1B,）。,初始治疗前的前,3,个月，如出现,LN,加重（,SCr,升高、蛋白尿增多），,建议,更改为替代治疗方案或重复肾活检指导进一步治疗（,2D,）。,狼疮性肾炎（,LN,）,型（局灶,LN,）和型,LN,（弥漫,LN,）的维持治疗,型和型,LN,的初始治疗完成后，,推荐,小剂量糖皮质激素（等量,10mg/d,泼尼松）联合,2.5mg/(kg,d),（,1B,）、,MMF,（,1,2g/d,）维持治疗（,2C,）。,不能耐受,MMF,、,AZA,者，建议小剂糖皮质激素联合体,CNIs,维持治疗（,2C,）。,完全缓解后，,建议,维持治疗至少持续,1,年以上，再考虑减少免疫抑制剂剂量,（,2D,）,。,维持治疗,12,个月仍,达不,到完全缓解，再考虑更换,，,治疗前应先行重复肾活检（,未分级,）。,若在维持治疗药物减量时出现肾功能恶化和（或）蛋白尿增多，,建议,将免疫抑制剂量增加至初始治疗的剂量,（,2D,）,。,狼疮性肾炎（,LN,）,型,LN,（膜性,LN,）,正常肾功能，非,NS,范围蛋白尿的,V,型,LN,。,推荐,予降蛋白尿和降压药物，仅根据系统性红斑狼疮,(SLE),肾外临床表现决定糖皮质激素或免疫抑制剂,（,2D,）,。,对持续存在,NS,范围蛋白尿的单纯,V,型,LN,患者,。,建议,糖皮质激素联合以下任意一种免疫抑制剂治疗，,CTX,（,2C,）,、,CNI,（,2C,）,、,MMF,或,AZA,（,2D,）,。,狼疮性肾炎（,LN,）,型,LN,（硬化型,LN,）,推荐,型,LN,仅根据,SLE,肾外临床表现决定糖皮质激素和免疫抑制剂,（,2D,）,。,肾小球肾炎,过敏性紫癜性肾炎（,HSPN,）,儿童,HSPN,的治疗,儿童,HSPN,患者，持续蛋白尿,1g/,（,d,1.73 m,2,）,，,建议,ACEI,或,ARB,治疗（,2D,）。,已予,ACEI,或,ARB,治疗,，,蛋白尿仍持续,1 g/(d,2,),、,GFR,50 ml/,（,min,2,）的,HSPN,儿童，,建议,治疗与,IgAN,相同，采取,6,个月糖皮质激素治疗（,2D,）。,过敏性紫癜性肾炎（,HSPN,）,儿童新月体型,HSPN,的治疗,对,NS,和（或）肾功能持续恶化的新月体型,HSPN,，,建议,治疗方案与新月体型,IgAN,相同（,2D,）。,儿童,HSPN,的预防,不推荐,激素预防,HSPN,（,1B,）。,成人,HSPN,建议,成人,HSPN,治疗方案与儿童相同（,2D,）。,肾小球肾炎,感染相关性肾小球肾炎,以下感染相关性肾小球肾炎，,链球菌感染后肾小球肾炎。,感染性心内膜炎相关肾小球肾炎。,分流性肾炎。,建议,对感染进行合理治疗，并对肾脏疾,病,的临床症状进行标准化的治疗（,2D,）。,感染相关性肾小球肾炎,HCV,感染相关性肾炎,建议,慢性肾脏病（,CKD,）,1,期和,2,期合并,HCV,感染的患者，如普通人群一样，采用乙二醇干扰素和利巴韦林抗病毒治疗（,2C,）。根据患者的耐受性和肾功能情况，逐渐增加利巴韦林的剂量（,未分级,）。,建议,CKD3,、,4,期和,5,期未透析合并,HCV,感染的患者，单独用乙二醇干扰素治疗，并依肾功能情况进行剂量调整（,2D,）。,建议,HCV,合并混合型冷球蛋白血症（,IgG/IgM,）致肾病范围蛋白尿、急进性肾炎或急性冷球蛋白血症发作，可行血浆置换或利妥,昔,单抗或,CTX,治疗，同时静脉注射甲强龙，且联合抗病毒治疗（,2D,）。,感染相关性肾小球肾炎,乙型肝炎病毒（,HBV,）感染相关性肾小球肾炎,推荐,HBV,感染相关性肾小球肾炎患者接受干扰素或,核苷,类似物治疗，相关治疗方案和普通人群中标准临床治疗指南推荐相同（,1C,）。,推荐,根据肾功能调整抗病毒药物剂量（,1C,）。,人类免疫缺陷病毒（,HIV,）感染相关的肾小球肾炎,经肾活检证实的,HIV,相关肾病，无论,CD4,计数多少，均,推荐,开始进行抗病毒治疗（,1B,）。,肾小球肾炎,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,初始治疗,推荐,CTX,及糖皮质激素用于初始治疗,（,1A,）,。,推荐,病情不重或对,CTX,禁忌者可选用利妥昔单抗及糖皮质激素作为初始替代治疗（,1B,）,。,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,特殊患者的治疗,推荐,需要透析或,SCr,快速升高的患者联合血浆置换治疗,（,1C,）,。,建议,合并弥漫,性,肺泡出血患者联合血浆置换治疗,（,2C,）,。,建议,ANCA,相关性血管炎和抗肾小球基,底,膜,（,GBM,）,肾炎重叠的患者联合血浆置换治疗,，,参考抗,CBM,肾炎的标准治疗,（,2D,）,。,建议,未合并肾外表现的患者，,CTX,治疗,3,个月后仍,未,摆脱透析，停止,CTX,治疗,（,2C,）,。,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,维持治疗,推荐,达缓解的患者进行维持治疗,（,1B,）,。,持续完全缓解的患旨，,建议,继续维持治疗至少,l8,个月（,1D,）,需要维持血液,透析,且无肾外表现患者，,不推荐,进行维持治疗,（,1C,）,。,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,维持治疗的药物选择,推荐,AZA 1,2mg/(kg,d),口服作为维持治疗,（,1B,）。,对,AZA,过敏或不能耐受的患者，,建议,予,MMF,（最大剂量,l,2g/d,）维持治疗,（,2C,）,。,上呼吸道疾病患者，,建议,予复方磺胺甲噁唑作为辅助维持治疗药物,（,2B,）,。,对,AZA,及,MMF,不能耐受，且,GFR,不低于,60ml/(min,),的患者，,建议,予甲氨喋呤（起始,0.3mg/(kg,周,),，最大剂量,25mg/,周）维持治疗,（,1C,）,不推荐,依那西普,(etanercept),作为辅助用药,（,1A,）。,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,复发治疗,ANCA,相关性血管炎复发（严重威胁生命或器官）患者，,推荐,根据初始治疗方案治疗,（,1C,）,。,ANCA,相关性血管炎非严重复发的患者，,建议,重新选择免疫抑制剂，或考虑加大激素剂量，联合或不联合,MMF,或,AZA,（,除,CTX,）,（,2C,）,。,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,药物抵抗的治疗,对,CTX,及激素作为初始治疗抵抗的患者，,推荐,合利妥昔单抗,（,1C,）,，,建议,使用静脉用丙种球蛋白（,2C,）,或血浆置换,（,2D,）,作为替代治疗,监测,不建议,单纯依据,ANCA,滴度改变治疗方案（,2D,）。,移植,1.,推荐,推迟肾移植，直至肾外完全缓解,12,个月（,1C,）。,2.,已达完会缓解但,ANCA,仍阳性的患者，,不推荐,推迟移植,（,1C,）,。,谢 谢,Thanks,谢谢！,