心脏病人围术期管理的若干

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉前准备和麻醉前用药,1,冠心病病人麻醉前用药,理想的麻醉前用药应使病人,入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心,心率慢于,70bpm,，血压较在病房时低,5%,10%,无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状,2,冠心病人麻醉前用药处方,适量的镇静或安定药,参考术前心率、血压变化情况及及心绞痛之间的关系，投入适量的,阻滞药和,/,或钙通道阻滞药,3,阻滞药和钙通道阻滞药选择原则,劳力性心绞痛应以,阻滞药为主,不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药,术前心率偏快者，应加大,阻滞药的药量,血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量,心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主,4,阻滞药、钙通道阻滞药选择原则,手术模式，在,CPB,下完成手术还是,off-pump off-pump,下手术，加大,阻滞药的用量,术毕常规回,ICU,机械通气还是术毕气管拔管 术毕气管拔管，应加大,阻滞药和钙通道阻滞药的用量,5,阻滞药和钙通道阻滞药注意事项,冠心病病人一般对,阻滞药和钙通道阻滞药难受良好,心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力维持心排血量者，,阻滞药和钙通道阻滞药可促发循环灾难,6,阻滞药作为术前用药的药物选择,充分考虑,1,选择性、内源性拟交感活性,(ISA),及药代动力学,冠心病人不宜选用具有,ISA,作用的药物。而具有,ISA,作用的,阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处,7,阻滞药作为术前用药的药物选择,美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著。可通过血脑屏障,阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔,美托洛尔降压作用强于阿替洛尔，减慢心率作用弱于阿替洛尔,美托洛尔可保护血管内皮功能。对梗死心肌有保护作用,8,钙通道阻滞药作为术前用药的药物选择,尼菲地平（,nifedipine,）虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。需及,阻滞药合用,地尔硫卓为首选药物，但应注意个体化,9,瓣膜性心脏病麻醉前用药,严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率,在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍,90/min,，可谨慎给予小量的,阻滞药或钙通道阻滞药，首选,阻滞药,10,血管紧张素转换酶抑制药,心功能不全、高血压、冠心病术前常用,可引起围术期顽固性低血压,术前应考虑停药,11,心脏病人围术期循环动力学的管理,12,冠心病围术期循环动力学的管理,原则,维持心肌氧的供需平衡,避免加重心肌缺血,13,避免增加心肌氧需（氧耗,的因素,心肌氧耗的影响因素有,:,心肌收缩力,心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响,心率,14,围术期心肌氧需增加的原因,通常是由于血压升高和（或）心率增快所致,心率增快：,增加心肌氧耗,舒张时间缩短冠脉血流下降,影响心肌血流的自动调节,15,围术期维持稳定的心率，避免心率增快（体外循环前心率慢于,70bpm,，停机和术后心率不超过,90bpm,），则明显有利于心肌氧的供需平衡,16,动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗；冠脉灌注压力增加改善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定,17,冠心病人的前负荷,左心每搏排血量及,LVEDV,密切相关，但,LVEDV,增加使,LVEDP,升高,16mmHg,以上则明显增加心肌氧耗,心排血量低下的病人应维持较高的,LVEDP,（,14,18mmHg,）外，,LVEDP,不宜超过,16mmHg,（合并瓣膜病变者除外）,冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷,18,冠心病人的心肌收缩力,心功能差者应维护心肌收缩力,术前无心肌梗死病史、心功能尚好者，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠脉病变广泛者,19,外科手术刺激必然要激活交感神经反应，麻醉难以完全避免。强烈的刺激如气管插管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学的变化使心肌缺血。不要总以单一麻醉来控制血液动力学，可给予抗心绞痛药来保护心肌,20,避免减少心肌氧供,心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量,冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间,冠心病病人自动调节的压力范围的下线上扬，围术期血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此,21,Poisseuille,公式,冠脉血流,Q=r4P/8L,（,r,半径，,P,驱动压，,L,管长，,黏度）,冠脉口径的舒缩，以,r,的,4,次方影响冠脉的血流量,围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要,22,维持心肌氧的供需平衡应力求做到,血压的变化（升高或降低,不应超过术前数值的,20,平均动脉压（,MAP,）肺毛细血管嵌压（,PCWP,）,55mmHg,MAP,（以,mmHg,计）及心率的比值,1,；,CPB,前大于,1.2,维持收缩压在,90mmHg,以上,尤其应避免在心率增快的同时血压下降,23,瓣膜性心脏病循环动力学管理的原则,依病理生理改变及心功能不同而异,病理生理的共性为跨瓣膜血流异常使心腔的（压力或容量）负荷增加，心脏的有效心输出量下降,关键是围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效心输出量,处理应首先针对病变最严重的瓣膜，同时又要考虑另一病变瓣膜的情况,24,瓣膜狭窄为主要病变的管理原则,关键是避免心动过速，维持心率在,100bpm,以内,必须避免恶化肺循环高压的因素，必要时给予前列腺素、硝酸甘油或吸入,NO,控制肺循环高压,因肺循环高压导致的右心功能衰竭所引起的低血压，须行强心治疗，不宜给予缩血管药物提升血压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭,25,主动脉瓣膜狭窄的管理原则,须维持窦性心律,左心室肥厚、基础氧耗增加、冠脉灌注压降低、收缩期延长、舒张期冠脉灌注时间缩短，心肌氧供受损。麻醉处理类似冠心病,26,瓣膜关闭不全为主要病变的管理原则,维持较快的心率，以减少返流，避免心脏舒张期过负荷,降低左心后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流,因心功能不全，需强心治疗,27,心力衰竭和低心排的治疗,由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏感，故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂（左旋希门丹,Levosimendan),）有其特殊的治疗价值,由于衰竭的心脏需要代谢支持，大剂量的,GIK,液的治疗价值又重新引起重视。,GIK,可减少正性肌力药的需要量，降低围术期的死亡率和,ICU,的滞留时间,28,肥厚性梗阻型心肌病病理生理,心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致使左心室排血受阻,左室流出道梗阻发生在收缩期，梗阻的程度变异不定，随每次心搏而变化,增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的因素均加重梗阻,抑制心肌收缩力，增加前后负荷的因素则减轻梗阻,29,肥厚性梗阻型心肌病循环动力学管理原则,适度的麻醉抑制心肌的收缩力,避免应激反应,保持前后负荷，避免使用血管扩张药,维持“满意”的心率（略低于术前）和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物,阻滞药和钙通道阻滞药具有特殊的治疗价值,30,心脏病人围术期心律失常,31,先天性心脏病围术期心律失常,循环动力学影响最为严重的为,III,度房室传导阻滞,治疗最为有效为心脏起搏器,不提倡大剂量异丙肾上腺素,某些手术应维持房室顺序起搏,法略四联症等快速室上性心律失常消除病因后，应,阻滞药治疗,32,瓣膜性心脏病围术期心律失常,最常见为心房纤颤,房颤病人的心室率应控制在,70-80bpm,心室率较快的房颤，补加快速洋地黄药，小量,阻滞药治疗,入手术室室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导,瓣膜未置换前房颤心律不宜转为窦性心律,长间隙或室率较慢的房颤，停机前起搏器,停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学,33,主动脉瓣病变心律失常,循环动力学（尤其,AS,）对窦性心律的依赖性强,单纯主动脉瓣病变为窦性心律。房颤可能合并其它心脏病或为终晚期,伴有室性早搏，提示心肌缺血,高动力性心律失常,阻滞药、钙通道阻滞药效果良好,停机前应尽力恢复窦性心律。结性心律阿托品、异丙无效，氨茶碱治疗,34,冠心病围术期心律失常,冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化,术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤,术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压,35,围术期心律失常处理的原则,严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题,处理时要考虑麻醉、通气的影响,药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素,决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响,36,左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量,心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低,心功能差避免过分交感兴奋。过分交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常,心肌缺血时心房收缩可达每搏量的,35,，丧失则心脏失代偿，应维持窦性心律,37,冠心病人围术期快速性心律失常对,阻滞药反应良好,消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用,阻滞药治疗。效果不佳，可谨慎静注新斯的明。但由于冠状动脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新斯的明,38,室性心律失常如及心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果,心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，,阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速,缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率,39,术中新发生的房颤对血流动力学的剧烈影响须即刻治疗。首选为电击去颤。不宜一味用药物治疗，丧失救治机会,镁盐、胺碘酮、,阻滞药对防治房颤可能有效,术后可能发生房颤者，术中应放置起搏器,40,阻滞药、钙通道阻滞药抑制心肌收缩力原则,阻滞药、钙通道阻滞药的剂量仅应抑制围术期刺激状态下心肌收缩力的增强。不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力,阻滞药、钙通道阻滞药的剂量必须避免对心功能差者的心肌收缩力的抑制,41,心脏复苏期间的心律失常,顽固性室颤：心脏复苏期体温,34,，血气、电介质正常、除颤电极板及除颤器工作正常，,2,3,次除颤不成功,常见情况：左室肥厚、心肌保护欠佳、冠心病、主动脉瓣病变、,Marfan,综合症等,42,心脏复苏期间顽固性心律失常处理,首先检查血气、电介质，除颤电极板的大小及接触、除颤器有无故障,重新阻断升主动脉，灌注温血心脏停跳液，心电完全静止后再开放升主动脉,灌注压较低、心脏张力低、室颤波细小，应提升灌注压，增强心脏张力。室颤波粗大活跃后再行除颤。药物选用麻黄素、肾上腺素等,43,