NTproBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中应用

Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,NTproBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中应用,Contents,NT-,proBNP,的生物学特征,NT-,prpBNP,与急性呼吸困难患者的心衰诊断,NT-,proBNP,灰区数值的鉴别诊断,Contents,NT-,proBNP,的生物学特征,NT-,prpBNP,与急性呼吸困难患者的心衰诊断,NT-,proBNP,灰区数值的鉴别诊断,利钠肽家族,6,种心血管型肽：,ANP,（心房利钠肽，,28,肽）,ANP,存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌,ANP,。,BNP,（,B,型利钠肽，,32,肽）,主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是,BNP,的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生,BNP,。,CNP,（,C,型利钠肽，,22,或,53,肽）,CNP,主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于,ANP,和,BNP,，心脏组织中几乎没有,CNP,。,Urodilatin,（U,型利钠肽，,32,肽）,由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。,DNP,和,VNP,研究不多,NT-proBNP,的合成,NT-proBNP,基因位于,1,号染色体上，并与,AN,P,基因相邻,(,长约,8 kb),1,NT-proBNP,心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，,70,88,的,BNP,来源于心室细胞,除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的,BNP,释放,1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:1811,2. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801,利钠肽的合成过程,DPP-IV = dipeptidyl peptidaseIV,DPP-IV,BNP,3-32,pre-proBNP,1-134,单肽,(26 amino acids),Meprin A,BNP,7-32,proBNP,1-108,BNP,1-32,NT-proBNP,1-76,proBNP,1-108,利钠肽的生理作用,左心室压力负荷的升高最终导致,BNP1-32,的升高释放,通过,NPR-A (a cGMP,受体,), ANP and BNP,调节,:,钠尿排泄,血管舒张,RAS,系统抑制,其他,(,如缺血,),Baig, Am Heart J 1998; 135:S217,心室收缩力,-,-,ANP,BNP,+,+,+,-,-,-,+,iNOS,ET-1,利尿排钠,前负荷与后负荷,肾素血管紧张素系统,和交感神经系统,NT-proBNP,与,BNP,的区别,是,否,是否受rhBNP,药物影响,稳定性一般,稳定性好,稳定性,有,无,有无生物学活性,18 min,60-120 min,半衰期,32肽,76肽,肽链,长度,BNP,NT-proBNP,BNP,和,NT-proBNP,的清除,:,对肾功能的依赖程度一致,肌酐清除率（,CrCl,）和,BNP,（,实心点,）与,NT-proBNP,（,空心点,）的关系，,1049,位稳定性缺血性心脏病患者。,n,1049,，,r,，,r2,，,p,J Am Coll Cardiol 2006,；,47,：,52,60,Contents,NT-,proBNP,的生物学特征,NT-,prpBNP,与急性呼吸困难患者的心衰诊断,NT-,proBNP,灰区数值的鉴别诊断,目前心衰诊断的难点,:,临床症状缺乏特异性,心力衰竭,肺脏疾病,失调,正常的衰老,其他,超声心动图诊断心衰所遇到的问题,需要专门设备和经过培训的专业人员,结果易受专业人员检测水平的影响,多数医院无法提供,24,小时检测,对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难,影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差,PRIDE,研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,研究设计和过程,前瞻性，盲性,纳入,599,主诉为呼吸困难的患者,纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果,急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性,HF,可能性的估计,(,从,0-100%),研究主要终点：,NT-,proBNP,与临床判断对于心衰诊断准确率的比较,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者,个体人数,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,急性,HF (N=209),无,HF,史,(N=355),有,HF,史,(N=35),无急性,HF (N=390),NT-proBNP (pg/mL),P0.001,急性,HF,患者的,NT-proBNP,水平显著高于非心衰的呼吸困难患者,NYHA,Class II (n=17),Class III,(n=80),Class IV,(n=112),1591,3438,5564,NT-proBNP,水平和,HF,症状严重程度密切相关,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,NT-proBNP (pg/ml),P,=.001,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,1591,3438,5564,NT-proBNP,是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素,预测因素,OR,95% CI,P,值,NT-proBNP,升高,44.0,21.0-91.0,.001,胸片间质水肿,11.0,4.5-26.0,.001,端坐呼吸,9.6,4.0-23.0,.001,袢利尿剂的应用,3.4,1.8-6.4,.01,体检有啰音,2.4,1.2-5.2,.05,年龄,(,每年,),1.03,1.01-1.05,.01,咳嗽,.43,.23-.83,.05,发热,.17,.05-.50,.03,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,Area under the curve=0.94,P,.001,NT-proBNP, 450 pg/mL,NT-proBNP, 900 pg/mL,NT-proBNP,1000 pg/mL,NT-proBNP, 600 pg/mL,NT-proBNP, 300 pg/mL,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1 ,特异性,(,假阳性,),敏感度,(,真阳性,),NT-proBNP,诊断急性,HF,的截点在,300pg/ml,时,有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1 ,特异性,(,假阳性,),敏感度,(,真阳性,),NT-proBNP,配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性,联合评估, AUC=0.96,NT-proBNP VS,临床判断,P,=.006,联合评估,vs NT-proBNP,P,=.04,联合评估,vs,临床判断,P,.001,NT-proBNP, AUC=0.94,临床判断, AUC=0.90,截定点 敏感性特异性,PPV NPV,准确性,300 pg/mL99%68%62%99%79%,450 pg/mL98%76%68%99%83%,600 pg/mL96%81%73%97%86%,900 pg/mL90%85%76%94%87%,1000 pg/mL87%86%78%91%87%,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,截定点,900 pg/mL,时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高,独立于年龄和肾功能,如何考虑年龄对,NT-proBNP,的影响？,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,1256,名患者参加的,NT-proBNP,国际合作研究,（,ICON STUDY,）,研究背景,生产商建议,125/450 pg/mL,截定点以排除在非急性条件下的,HF,125 pg/mL,用于患者,75,岁,(n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总共,85%,88%,82%,82%,90%,900 pg/mL,所有,50-75,岁,(n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450 pg/mL,所有,50,岁,(n=183),准确性,NPV,PPV,特异性,敏感性,最优截定点,年龄分层,Krauser et al, J Card Failure, 2006;12:452,急性呼吸困难心衰诊断,NT-proBNP,对于男性和女性同样有效,Male (n=107),Female (n=102),0,NT-proBNP pg/mL,5000,10000,25000,5000,10000,P,=.53,分类,男性,(n=107),女性,(n=102),NT-proBNP (,中位,)4686 pg/mL,3622 pg/mL,四分位数中范围,1935-10426 pg/mL,1588 9508 pg/mL,分类,敏感性*,特异性,*,NPV,男性,91%,84%,98%,女性,89%,88%,100%,Krauser et al, J Card Failure, 2006; 12:452,急性呼吸困难心衰诊断,NT-proBNP,对于男性和女性同样有效,1 ,特异性,(,假阳性,),敏感性,(,真阳性,),0,1,0,女性,男性,无区分,曲线下面积, Females: 0.95 (,P,.001),曲线下面积, Males: 0.94 (,P,75,岁,(n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总共,85%,88%,82%,82%,90%,900 pg/mL,所有,50-75,岁,(n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450 pg/mL,所有,25%,很有可能是严重并存在高风险,入院，严密监测,NT-proBNP10000 ng/L,NT-proBNP,按年龄调整,的阳性,NT-proBNP,灰区,病史，体格检查，胸片，,NT-proBNP,检测,患者入院时有急性呼吸困难,NT-proBNP,在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭,NT-proBNP,具有良好的敏感性和特异性,研究显示,BNP,和,NT-proBNP,都能很好诊断急性心力衰竭,NT-proBNP,检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断,NT-proBNP,的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解,NT-proBNP,升高的鉴别诊断,NT-proBNP,在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,对于排除急性心力衰竭，,NT-proBNP 300 ng/L,的阴性预测值为,98%,优于,BNP,的,100 ng/L,应用于此,对于诊断急性心力衰竭，,NT-proBNP,按年龄分层为,450/900/1800 ng/L,以对应,75,岁能提高准确性,因此推荐按年龄分层,灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且,NT-proBNP,位于灰区提示患者预后较差,Thank you for your attention,Roche Diagnostics (Shanghai) Limited,Shanghai 200031,China,This presentation is our intellectual property. 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