心肌标志物的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌标志物,1,、,NT-proBNP,2,、心肌肌钙蛋白,肌酸激酶同工酶,肌红蛋白,NT-proBNP,1,、,NT-proBNP,呼吸困难是最常表现出的症状，但,不是急性心力衰竭特有的,。,心力衰竭的典型症状,2012,年,ESC,心力衰竭指南,对于疑似心力衰竭的患者应该考虑检测利钠肽（,BNP,，,NT-proBNP,，或,MR-proANP,）,:,.,排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，,HF,可能性很小）。,.,获得预后信息。,2014,年中国心力衰竭诊断和治疗指南,.,推荐血浆利钠肽,BNP/NT-proBNP,测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断,(I,类，,A,级,),；,.,利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后,(I,类，,A,级）,.,证据显示利钠肽指导治疗可以降低,75,岁患者的病死率，降低中期,(9,15,个月,),心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法,(a,类，,B,级,),。,心肌细胞受到刺激,前,BNP,前体,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,NT-proBNP,评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸片，,NT-proBNP,检测,NT-proBNP,国际专家共识,. 2008:30-39;,NT-proBNP,评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（,ICON,研究）,. Eur Heart Journal,，,2006:27:330,NT-proBNP,的连续检测可更好判断急性心衰患者预后,对于急性不稳定性心衰患者来说，约,5000ng/L,的,NT-proBNP,截定值能有力的提示短期预后风险较高；对,1,年的危险分层评估，大约,1000ng/L,是最优截定点。连续检测,NT-proBNP,值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择。,预后的判断,心衰的治疗,NT-proBNP,针对急性心衰检测时间表,推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关,影响,NT-proBNP,水平检测的因素,年龄：,NT-proBNP,的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，,NT-proBNP,的水平也有可能很高；,对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的,NT-proBNP,的水平会很高,.,需将本次,NT-proBNP,水平与既往相比，是否,25%,；,对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于,NT-proBNP,只能由肾脏清除，故这类人群的,NT-proBNP,的水平也很高。,肾功能不全，肾小球滤过率,75,岁）；,房性心律失常；,左心室肥厚；,CKD,等；,“假阳性”一词容易使人误解，此外即使没有,HF,，,NT-proBNP,水平上升也与各种疾病的不良预后相关,如：,PE,患者,NT-proBNP,（发病后,24,小时）持续性升高（,7500pg/ml,）或治疗后降低,50%,提示右室功能不全与预后不良,NT-proBNP,中国专家共识（,2011,）；,胡大一等，,；,心肌损伤三项,2,、,心肌损伤三项,胸痛或胸部不适的原因,800,万患者因胸痛到急诊就诊,400,万需住院观察,最终有,1/3,确诊为,ACS,心电图,(ECG),表现,ACS,患者心电图的变化,ST,段抬高是,STEMI,中具有标志性的特征，但也可以在其它疾病中观察到,(,例如急性心包炎和左心室室壁瘤,),。,注意,2,、心肌肌钙蛋白,一种肌肉收缩的调节蛋白,生物学基础,高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性,1994-1995,年,cTnT,、,cTnI,分别被美国,FDA,批准用于临床,AMI,诊断,肌钙蛋白复合物,TnI,TnC,TnT,定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。,类型,不稳定型心绞痛,(UA),非,ST,段抬高的急性心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的心肌梗死,(STEMI),急性冠脉综合征,(ACS),全球心肌梗死的统一定义,欧洲心脏病学会,(ESC),、美国心脏病学会,(ACC),、美国心脏学会,(AHA),和世界心脏联盟,(WHF),联合颁布的全球心肌梗死的统一定义：,通过检测,心脏生物标志物（尤其是肌钙蛋白）含量的上升或下降,，检测值至少一次在第,99,百分位以上，并至少出现下列情况之一，即可诊断为心肌梗死：,出现局部缺血的症状；,局部缺血引起的心电图的变化：,ST-T,段的改变或新的,LBBB,或新的,Q,波的形成；,新出现的心肌存活量的下降或局部室壁活动异常的影像学证据；,血管造影或尸检发现冠脉内血栓；,肌钙蛋白升高,缺血性,非缺血性,ACS,非,ACS,冠脉,非冠脉,典型,AMI,STEMI,NSTEMI,缺血,全脑缺血,灌注不足,心胸外科手术,需氧量增加（稳定冠心病损伤）,高血压（小血管）,痉挛,栓塞,操作过程相关的，如,PCI,，心胸手术等,可卡因,/,甲基安非他明,系统性,心源性,CHF,病毒性心肌病,心包炎,心肌炎,消融手术,恶性肿瘤,应激性心肌病,浸润性疾病,PE,蒽环类中毒,钝性胸壁损伤,肾衰竭,脓毒症,卒中,蛛网膜下腔出血,分析性,异嗜性抗体,干扰性物质,中华医学会心脏标志物临床检测应用建议,所有疑似,ACS,患者都应当检测心肌坏死生化标志物。,在诊断评估可疑,MI,患者过程中，应结合考虑临床表现，,ECG,和生化标志物。,检测心肌肌钙蛋白后，诊断,AMI,时,不再应用,乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。,心肌肌钙蛋白,是诊断,MI,的首选标志物。,对多数疑似,ACS,患者，,入院即刻和入院,6-9,小时后连续采血检测,。,如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在,入院,12-24,小时再检测一次用于确诊,。,2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验分析和统计的专家共识,肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验,本身或检验结果并不提示任何病因。,有助于鉴别缺血诱导的心肌损伤和非特异性心肌损害的一个特性是，,心脏生物标志物的动态变化,。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间隔内相对恒定,(,如,6,9h,的基线和,12,24h,再次抽血检验,),，更可能由慢性疾病导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病。,NACB,建议与基线值相比，,3-6h20,的变化,提示心肌梗死，升高,(,一种肌钙蛋白的升高,),或降低,(,一种肌钙蛋白的降低,),。,患者症状发作时间不明确或检验前,ACS,可能性低的临床情况，应该避免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。,3,、肌酸激酶同工酶,CK-MM,：骨骼肌、心肌,CK-BB,：脑组织、胃肠、肺组织等,CK-MB,：心肌,CK-MB,主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。,肌酸激酶（,CK,）由二个亚单位组成二聚体，,主要有三种形式：,生物学基础,影响,CK-MB,升高的因素,不稳定型心绞痛,急性冠脉综合征,心脏炎,心肌疾病,循环衰竭和休克,横纹肌溶解症,恶性高热,心脏手术,骨骼肌创伤,皮肌炎,多发性肌炎,肌肉萎缩症,高强度运动,慢性乙醇中毒,血清中,CK - MB,的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害的辅助手段,因为,CK - MB,水平的升高常和急性心肌梗死,( AMI ),细胞死亡和损伤相关联。,心肌损伤中临床作用,缺血性心肌损伤的危险分层：,利用其质量升高的程度对疾病进行,危险分层。,溶栓治疗时，,CK-MB,早期升高及短时间内达到峰值前移是,溶栓成功的征兆,。溶栓治疗,2,小时后，若,CK-MB,水平增加超过,2,倍（下壁,AMI,增加,2.2,倍以上，前壁,AMI,增加,2.5,倍以上），则提示心肌出现再灌注，其检测灵敏度为,85,，特异性为,100,。,主要生理功能,肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。,分子量小、快速进入血液、,12h,后就开始升高，,46,小时即达高峰，,1,天左右降至正常,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,阴性作为排除,AMI,的依据,观察,AMI,早期溶栓,，血管是否再通，预测再梗死,它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布于心肌、骨骼肌中。,心梗病发后在,12 h,内达到高峰，,24 h,后由肾脏清除。,生物学基础,4,、肌红蛋白,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,监测,胸痛,可疑,ACS,（临床症状，病史和体格检查）,ST,段持续抬高,ST,段压低,/T,波倒置,正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo,测试,cTnI(-),且胸痛,6h,且,cTnI,但,CK-MB,或,Myo,胸痛,6h,且,cTnI,且,CK-MB,且,Myo,STEMI,NSTEMI UA,再灌注,侵入 非侵入,后续检测,cTnI/CK-MB/Myo,浓度变化及,ECG,胸痛患者管理策略,NACB,检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009.,ACS,的处理,非,ST,段抬高的,ACS,抗栓治疗,抗血小板,ASP+,氯吡格雷,GPb/a,拮抗剂 介入,+,不介入 ？ 抗凝血酶,LMWH,ST,段抬高的,ACS,开通“罪犯”血管的方法,1,、溶栓（纤溶）药物,2,、,PCI,直接,PCI,疗效肯定 挽救性,PCI,疗效肯定 溶栓,+PCI,？,3,、急诊,CABG,主诉：男性，,72,岁。因“头晕,1,天、胸痛,4h”,入院。,现病史：患者于入院前,1,天无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、呕吐、视物旋转等，多次测血压为,160,180/90,100mmHg,，自服降压药效果不理想。入院前,4h,于早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛，向左肩、背部及颈部放散，伴大汗、乏力、濒死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解，遂至我院急诊。急诊心电图示缺血损伤，心肌坏死标记物显著升高，头部,CT,示右侧小脑梗死。为进一步诊治收入我科。,既往史：高血压病史,20,余年，高脂血症病史,10,余年，否认糖尿病史。吸烟史,30,余年。,体格检查：血压,182/96mmHg,。神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率,84,次,/min,，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显阳性定位体征，双侧,Babinski,征。,典型病例,实验室检查：急诊,肌钙蛋白,0.66 ng/ml,，肌酸激酶同工酶,12.4 ng/ml,。入院,6h,复查,肌钙蛋白,2.36 ng/ml,，肌酸激酶同工酶,34.4 ng/ml,，肌酐,84 umol/L,，尿素氮,7.2 mmol/L,，活化部分凝血酶时间,29.3 s,，国际标准化比值（,INR,）,1.73,，总胆固醇,3.57 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇,1.71 mmol/L,。,心电图检查：窦性心律，右束支传导阻滞，,ST,段,I,、,、,V2-6,下斜型压低,0.1-0.3 mv,，,aVR,抬高,0.1 mv,，伴,T,波改变。,超声心动图：左心房室扩大，左房内径,35 mm,，左室内径,52 mm,，左室前壁节段性运动异常，左室射血分数为,50%,。头部,CT,示右侧小脑缺血性卒中。,入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非,ST,段抬高型心肌梗死（极高危），,killip I,级；急性小脑梗死；高血压病,3,级（极高危）。,诊疗经过：于入院,24 h,内完成冠脉造影，术前予阿司匹林,300 mg,氯吡格雷,600mg,，普通肝素,100 IU/kg,。冠脉造影示三支病变：左冠脉前降支（,LAD,）近段,90-99,弥漫性狭窄，前向,TIMI,血流,3,级（图,2,），左冠脉回旋支近段,75%-85%,带段性狭窄，前向,TIMI,血流,3,级，右冠脉近段,60%-70%,局限性狭窄，前向,TIMI,血流,3,级。,于,LAD,病变处置入,3.5 mm33 mm,支架,1,枚，患者胸痛症状缓解。术后口服阿司匹林,100 mg/d,，氯吡格雷,75 mg/d,，同时予瑞舒伐他汀,20 mg/,晚、倍他乐克,12.5 mg 2,次,/d,、培哚普利,4mg/d,、依诺肝素,6000 U/12 h,。患者病情平稳，血压维持在,145,155/80,90mmHg,，头晕症状无加重，无肢体活动障碍、意识障碍等。,1,周后患者头晕症状明显缓解，出院后规律口服药物治疗，随访至今无不良事件。,心血管事件链,临床心衰阶段,前心衰阶段,前临床心衰阶段,难治性终末期心衰阶段,Lp,（,a,）、,Hs-CRP,、,LDL-C,Cytokines,、,LP-PLA2,、,Adiponectin,、,PAPP-A,、,CRP,IMA,、,H-FABP,、,BNP/NT-proBNP,D-Dimer,、,cTnI/cTnT,、,NT-proBNP,CK-MB,、,H-FABP,、,Myoglobins,BNP/NT-proBNP,、,MMPS,、,ST-2,、,HCY,、,CT-1,小结,NT-proBNP,NT-proBNP,诊断界值及影响因素,NT-proBNP,在急慢性心衰中的动态监测,NT-proBNP,在非心源性疾病中的作用,心功能三项,心功能三项的动力学特征,在,ACS,中的诊断和监测,非心梗中肌钙蛋白升高的情况,