心绞痛的分类、诊断及治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心绞痛的分类、诊断及治疗,心绞痛的分类、诊断及治疗心绞痛的分类、诊断及治疗冠心病诊断,（WHO的分型标准）,原发性心脏停博,心绞痛（劳力、自发）,心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌,梗死 ）,心力衰竭,心律失常,冠心病诊断,（,WHO,的分型标准）,原发性心脏停博,心绞痛（劳力、自发）,心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌,梗死 ）,心力衰竭,心律失常,CHD,的病理生理（本质）,稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性,AP,、心衰,（机械堵塞） （,70%-100%,）,冠脉粥样硬化,（冠脉斑块）,不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性”,ACS,（易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞,ACS,的定义、临床表现和分类,是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变）,所产生的临床综合症（表现形式），包括：,心源性猝死（,SCD,）,急性心肌梗死,: ST,段上抬型,- STE-ACS,非,ST,段上抬型,NSTE-ACS,不稳定性心绞痛 （,UAP,）,斑块破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞动脉,引起不稳定心绞痛,微血栓引起,NSTEMI,血栓完全堵塞动脉引起,STEMI,ACS,发病机制,Adapted from Davies MJ.,Circulation.,1990; 82 (supl II): 30-46.,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡,/,猝死,进展为,ST,段抬高心梗,不稳定型心绞痛,/,非,Q,波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;36:9701062.,冠心病的习用分型,隐性冠心病,无症状心肌缺血,缺血性心肌病,心绞痛的习用分型,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,变异型心绞痛,以,WHO,心绞痛分型为框架的新的分型,劳力型心绞痛,（,1,）稳定劳力型心绞痛,（,2,）初发劳力型心绞痛,（,3,）恶化劳力型心绞痛,（,4,）卧位型心绞痛,自发型心绞痛,（,1,）单纯自发型心绞痛,（,2,）变异型心绞痛,混合型心绞痛,梗死后心绞痛,心绞痛（,anginia,）分型,WHO,分型,Braunwald,分型,初发（,2,月内）,劳力型 稳定 稳定型,(,本质：冠脉病变稳定）,恶化,自发型 不稳定型（本质： 病变不稳定）,混合型,变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）,微血管型 微血管型（,X-Syndrom,）,初发心绞痛：病程在,1,个月内新发生的心绞痛。可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在,III,级以上。,恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近,1,个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级,CCS I-IV,至少增加,1,级，或至少达到,III,级）。,静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在,20,分钟以上。,梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病,24,小时后至,1,个月内发生的心绞痛。,变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示,ST,段一过性抬高，多数自行缓解。多数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。,不稳定性心绞痛的主要表现,不稳定性心绞痛（,Unstable angina,）,(Braunwald,分类,),型：初发或恶化劳力型心绞痛，无自发,严重程度,型：亚急性,(1,月,),自发型,UA ,48,小时内无发作,(severity),III,型：急性,(70,岁,糖尿病,梗死后心绞痛,既往外周血管疾病,既往脑血管疾病,临床表现,Braunwald,II,型或,III,型（急性或亚急性休息心绞痛）,心衰或低血压；室性心律失常,心电图,ST,段偏移；,T,波倒置； 左束支阻滞,心脏标志物,TNT,或,TNI,或,CK-MB,升高,C,RP,或全血细胞计数升高,BNP,升高,CD40,配体升高,血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高,造影,血栓；三支病变；,EF,降低,二、心绞痛的诊断,诊 断,劳力型心绞痛,均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；,心绞痛症状 多样,但呈 一过性。,轻：,“,一过性,”,胸闷不适，或胃部不适感；,中：,“,一过性,”,胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发,重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，,一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白,停止用力或含,TNG 1-2,#,后能迅速（3-5）缓解；,持续时间3-10分钟（一过性），不30，否则,AMI,或非心绞痛；,临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性；,是由于冠脉固定狭窄（70%）所致；,发作时可有,ECG ST,段,，缓解后,ST,段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；,无心绞痛发作时，,ECG,多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。,心肌酶（-），,TnT,（,-,）；,运动,ECG,和/或同位素试验多（），即可确诊。,加拿大心血管学会（,CCS,）,对劳力型心绞痛的分级,分 级 标 准,I,一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费,力、,骑车方诱发；,II,日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动,时受限更明显；,III,日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或,上一层楼即可引起发作；,IIII,轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。,反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的,严重和弥漫程度,稳定性心绞痛临床危险度分层,组 别 加拿大心脏病学会 运动试验指标 发作时心电图,心绞痛分类（,I,IV,） （,Bruce,或,MET,方法）,低危险组,I,、,II III,级或,6METS(,代谢当量）以上,ST,段压低,1mm,中危险组,II,、,III,低于,III,级或,6METS,心率,130,次,ST,段压低,1mm,高危险组,III,、,IV,低于,II,级或,4METS,心率,130,次,ST,段压低,1mm,初发劳力型心绞痛,病史在一月内（多在,2,周内）；,典型劳力型心绞痛发作特点；,多由冠脉斑块破裂所致；,属不稳定性心绞痛；,极易发生,AMI,（,8,20,）。,稳定劳力型心绞痛,稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均,在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈,运动则诱发，不做该运动不发作；,劳力型：,典型劳力型心绞痛发作特点；,多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；,治疗效果好，突发为,AMI,少；,稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生,AMI,。,恶化劳力型心绞痛,原有劳力型心绞痛的基础；,近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；,由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；,属不稳定性心绞痛, 8-12%,发生,AMI,卧位型心绞痛,平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；,心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；,过去有多年劳力性心绞痛病史（,10,年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，,冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；,机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。,这是劳力型心绞痛中的“ 极型”即极度劳力型心绞痛。,自发型心绞痛,心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；,常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；,症状同劳力型心绞痛，症状重些；,需含,NTG,方可缓解，也可自行缓解；,可出汗、面色苍白；,持续时间长短不等（5-15分钟），不30分钟，呈一过性；,心绞痛发作时，,ECG,有,ST,段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留,ST-T,改变；,无心绞痛发作时，,ECG,多正常，也可有,ST-T,改变；,心肌酶学一般不高，但,TnT,可（）。,由于冠脉固定狭窄不重（,30，也呈“一过性”否则,AMI,；,发作时伴,ECG,相应导联一过性,ST,段上抬，胸痛缓解后,ST,段迅速回至等电位线，即有确诊价值；,部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（,VT,甚至,Vf,）,产生晕厥；,ECG,监测或,Holter,若发现一过性,ST,段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；,由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致；,若以后发生,AMI,，,则部位与以往,ST,段上抬的部位一致；,心肌酶一般不高，严重时可升高，,TnT,可以（）；,ECG,、,同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（）。,微血管型心绞痛（,x,综合征）,典型的劳力型心绞痛发作特点伴,ECG ST,段一过性下移；,运动,ECG,（）；,冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（,-,）（除外冠脉痉挛）；,同位素运动试验可以（,-,），也可（），前者居多；,可能是微血管痉挛或功能失调所致；,临床预后好。,混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）,在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；,并有劳力和自发型心绞痛发作特点；,由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；,也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；,属于不稳定性心绞痛。,梗死后心绞痛,梗死后自发型心绞痛；最常见，占,43.9%,梗死后混合型心绞痛：,25.7%,梗死后劳力型心绞痛：,16.7%,梗死后变异型心绞痛：,13.6%,非心绞痛胸痛特点,短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛,胸痛部位不是一片，而是一点,疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时,胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关,胸痛症状可被其他因素所转移,口含硝酸甘油在,10,分钟以后才见缓解的发作,典型,AP,发作,+,发作时一过性,ST,段下移,反复发作胸痛，症状典型，口含,NTG3-5,分钟均有效,同位素运动心肌显象,-,缺血再充填 （准确性,95%,）,运动心电图,+,伴典型,AP,发作 （准确性,90%,）,运动（药物）负荷,echo -,一过性,RWMA,（准确性,8090%,）,典型心绞痛发作史,-,临床准确性,90%,诊断,CHD,最有意义的证据,三、心绞痛的治疗,急救治疗,控制发作,常规治疗,预防复发,冠脉血管重建治疗彻底根治,(,一,),心绞痛的急救处理,临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：,心绞痛发作,除去诱因,立即含服,NTG,、,硝苯地平,NTG IV,监护 吗啡,IV,吸氧,不缓解（30 ）,考虑,AMI,去除诱因,若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。,口含,NTG,：,NTG 0.6-1.2mg(1-2,#,）,5分钟后可重复使用,绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解,NTG,缓解心绞痛的,作用机制：,扩张,V,左心前负荷,室壁张力,心肌耗氧量,（心内膜下供血）,扩张,A ,左室后负荷,扩张冠状动脉和侧枝循环,心肌供血,口含钙拮抗剂,硝苯地平,5mg S.L,可重复2-3次；,对,NTG SL,反应欠佳、或伴,BP,、,或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效,-受体阻滞剂,或钙拮抗剂静脉注射,机制：扩冠增加冠脉供血；,降血压使左室后负荷 心肌耗氧 量 。,吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛,提示心肌缺血严重而广泛（,CAD,病史长，冠脉病变严重，,ST,段,mv,）；,若长时间缺血（30 ）多会产生严重的结果（,AMI,、,低血压或心源性休克，甚至死亡）；,应建立,V,通道，给予,NTG IV10-20g/min,可渐加量（每3-5 递增5 ,g /min,），,至,SBP,降低10-20,mmHg,；,立即给予吗啡3-5,mgIV,3-5 ,可重复，总量10,mg;,多数患者在3-5 后会明显减轻，10-15 左右会完全缓解伴,ECG,缺血减轻或渐消失的证据（,ST,段渐回到基础状态）,吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；,机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小,A,、,小,V,，,降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；,同时应给予吸氧，持续心电监测。,密切观察病情变化（胸痛、,HR,、,BP,、,ECG ST,段）。,(,二,),心绞痛的常规治疗预防复发, 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血,+,稳定斑块, 心肌耗氧量的决定因素：,HR,SBp,心肌收缩力,室壁张力,慢性稳定性心绞痛,药物治疗目的,预防心肌梗死和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,稳定,劳力型心绞痛,重要是：使心肌耗氧量 ，使,HR,、,SBP,和心肌收缩力、室,壁张力,用药：改善预后的药物,减轻症状、改善缺血药物,目标：,HR,控制在60次/,min,左右，血压控制在110/70,mmHg,左右,劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动有关，因此用药也应集中在白天，如消心痛次或次日，同样原则也适用与短效钙拮抗剂,稳定,劳力型心绞痛,改善预后的药物,阿司匹林：最佳剂剂量范围,75-150mg/d,氯吡格雷,:,主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证,-受体阻滞剂,调脂治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全者应使用。所有冠心病患者均能从,ACEI,获益，但低危者获益可能较小,ASA,抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定,1.,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002; 324: 7186.,*,血管事件,=,心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别,%,比值下降,急性心肌梗死,急性脑卒中,先前的心肌梗死,先前的脑卒中,/,短暂脑缺血发作,其他高度危险,冠状动脉疾病,(,如不稳定性心绞痛、心衰,),外周动脉疾病,(,如间歇跛行,),栓塞高度危险,(,如房颤,),其他,(,如糖尿病,),所有试验,22% 2,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,抗血小板更好,改善预后的药物治疗建议,I,类：,无用药禁忌者口服阿司匹林（）,所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用,ACEI,。,心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用,-受体阻滞剂,改善预后的药物治疗建议,IIa,类：,有明确冠状动脉疾病的所有患者使用,ACEI,（）,对不能使用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷替代治疗（）,有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率,2%,）接受强化他汀类药物治疗,LDL-C,65,岁,;,3,冠心病的危险因子,(,糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟,),已知患,冠心病,(,血管造影,50%,阻塞； 以前有,PTCA/CABG,史）,入院前,7,天内使用阿司匹林,24,小时内心绞痛发作,2,次,ST,偏离,心肌标记物升高,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,TIMI,评分与预后,事件发生率 *,(%),TIMI,评分 （第,14,天）,*,死亡, MI,急性血运重建,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,低危,中危,高危,患者死亡或非致死性的短期风险,项目 高度危险性 中度危险性低度危险,（至少具备下列一条）（无高危特征但具备下列任何一条）（无中，高危特征但具备下列任何一条）,病史 缺血性症状在小时内既往心梗，或脑血管病，或,恶化,CABG,或服阿司匹林,疼痛特点长时间（,20 min,）时间（,20 min,）静息性过去周内新发分级,III,级或,IV,级,静息性胸痛时发作胸痛目前缓解，并有高度或心绞痛，但无长时间（,20 min,）静息,中度冠心病可能静息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能,或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解,临床表现：缺血引起的肺水肿，年龄岁,新出现二尖瓣关闭不全,杂音或加重，或新,出现罗音或原罗音加重,低血压，心动过速，,过缓，年龄岁,心电图静息性心绞痛伴一过性波倒置,0.2mv,病理波胸痛期间心电图正常或无变化,段改变,(0.05mv),新出现束支阻滞或新出现,的心动过速,心脏标志物明显升高（,TnT,）轻度升高正常,不稳定型心绞痛的危险分层,组别 心绞痛类型 发作时 持续时间,TNI,或,TNT,ST,幅度,低危 初发、恶化劳力型， ,1mm 1mm 1mm 20 min,升高,心绞痛,B,：梗死后心绞痛,不稳定性心绞痛的治疗措施,抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；,GPIIb/IIIa,抑制剂,抗缺血治疗：,阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗剂，,ACEI,冠状动脉血管重建,控制危险因素：降压，降脂，戒烟,UA/NSTEMI,的抗血小板治疗,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，,IIb/IIIa,受体拮抗剂,抗凝：低分子肝素（,LMWH,）优于普通肝素,抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂,稳定斑块：他汀类,Cumulative Hazard Rate,氯吡格雷,+,阿司匹林*,3,6,9,Months of Follow-up,P,.001,N = 12,562,0,12,20%,RRR,氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发,*In addition to other standard therapies.,Yusuf S, et al.,N Engl J Med,. 2001;345:494-502.,心梗,/,中风,/,心血管死亡,获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加,安慰剂,+,阿司匹林*,（非,ST,段抬高,ACS,患者）,2009,年中国,PCI,治疗指南,GPb/a,受体拮抗剂推荐,I IIa IIb III,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，在实施诊断性,CAG,前或,PCI,术前即刻给药均可,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,STEMI,行,PCI,的患者，可尽早应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,接受择期,PCI,并置入支架的高危患者或高危病变（如,ACS,、近期,MI,、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及,CAG,可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险,B,A,B,B,保守治疗策略,紧急介入策略,普通肝素,IA,IA,依诺肝素,IA,IA,戊聚糖钠,IB,IB,比伐卢定,IB,依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，,并且是最高级别的推荐。,2007 ACC/AHA,对,UA/NSTEMI,指南更新抗凝治疗,ESC,指南,ACC/AHA,指南,UFH,IC,IA,依诺肝素,IIa-B,IA,磺达肝癸钠,IA,IB,保守治疗的抗凝治疗推荐,ACC/AHA,指南和,ESC,指南,UA/NSTEMI,的抗缺血治疗,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，,2b/3a,受体拮抗剂,抗凝：低分子肝素（,LMWH,）优于普通肝素,抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂,稳定斑块：他汀类,抗缺血药物推荐,类,舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状,（,I-C,）,硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺充血时，静脉注射吗啡（,I-C,）,如无禁忌症，,受体阻滞剂推荐使用，尤其对于高血压或心动过速患者（,I-B,）,频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（,I-B,）,用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者如无禁忌症或低血压，应在,24,小时内口服。不能耐受者可选用,ARB,治疗,（,I-B,）,已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者使用钙拮抗剂,可进一步缓解症状；对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛患者，钙拮抗剂有益（,I-B,）,抗缺血药物推荐,IIa,类,没有禁忌证，并且,受体阻滞剂和,硝酸甘油已使用全量的复发性缺血者，口服长效,钙拮抗剂（）,所有患者使用,ACEI(B),在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发和在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术,(IABP),。,IIb,类,非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂（,IIb-B,）,二氢吡啶类短效制剂与受体阻滞剂合用（,IIb-B,）,抗缺血药物推荐,III,类,使用西地那非小时内使用硝酸甘油或其他,硝酸酯类药物（,C,）,没有受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（）,UA/NSTEMI,的调脂治疗,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，,2b/3a,受体拮抗剂,抗凝：低分子肝素（,LMWH,）优于普通肝素,抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂,稳定斑块：他汀类,MIRACL,结果：立普妥强化治疗仅,16,周即显著减少心血管事件,阿托伐他汀,80,mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),16,死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛（）,主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,曲线在,1,个月就分离,立普妥,80mg,组：,124,（）,72,（）,安慰剂组：,124,（）,135,（）,PROVE IT,：主要终点事件的降低,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,普伐他汀,40mg,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,立普妥,80mg,立普妥,辛伐他汀,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,死亡和主要心血管事件（）,18% RRR,0,0,10,20,30,40,50,60,死亡和主要心血管事件（）,0,IDEAL-ACS,亚组分析：强化治疗使,ACS,患者获益,有创评估和血管重建的推荐（一）,病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态,ST-T,演变，心力衰竭，致命性心律失常或血流动力学不稳定时，推荐行急诊,CAG,检查,（,I-C,）,具有中度到高度危险特征的病人，推荐早期（,72h,）行,CAG,检查、再血管化治疗（,PCI,或,CABG,）（,I-A,）,无中度到高度危险特征的病人，不推荐常规采用介入有创的评估手段（,III-C,），但建议行无创的心肌缺血诱发试验（,I-C,）,危险分层（一）,需要紧急造影,/,血管重建的高危特征,顽固性心绞痛（进展性心梗而无,ST,段异常）,尽管强化抗心绞痛治疗仍反复发作心绞痛，伴,ST,段压低（,2mm,）或,T,波深倒,有心衰临床症状或血流动力学不稳定（休克）,威胁生命的心律失常（室颤或室速）,危险分层（二）,需要早期（,72h,）造影,/,血管重建的高危特征,肌钙蛋白水平升高,动态,ST,或,T,波改变（有或无症状，,）,糖尿病,肾功能减退（,2,）,LVEF40%,早期心梗后心绞痛,6,月内,PCI,既往,CABG,史,危险积分中到高危（,GRACE,）,危险分层（三）,非高危特征（保守或择期造影,/,血管重建）,无胸痛复发,无心衰体征,最初或第二份,ECG,（,6,12h,）无异常表现,无肌钙蛋白升高（到达时及,6,12h,时）,NSTEACS,患者行,PCI,和,CABG,的适应证和治疗选择,类,严重病变，特别是分叉病变，首选,CABG,（）,三支病变合并左心功能不全或糖尿病者首选,CABG,（）,单支或双支病变（不包括前降支近端病变）可首选,PCI,（）,IIa,类,前降支近端严重狭窄的单支病变，可行,PCI,或,CABG,（）,对外科手术高危的顽固缺血者（,EF80,岁），,PCI,策略主要解决缺血相关病变,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,