国际治疗实践及B-内酰胺酶抑制剂在院内感染中的作用-MuratAkova

2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,国际治疗实践及,-,内酰胺酶抑制剂,在院内感染中的作用,Murat Akova, M.D,.,Hacettepe,大学医学院,感染病科,土耳其安卡拉,2020/11/3,1,ICU,中的耐药率变迁,NNIS 1999,年与,199498,年比较,NNIS system report.,Am J Infect Control,2001;29,(6),:404,21.,耐药率变化幅度,%,2020/11/3,2,外膜,胞浆膜,孔蛋白,肽聚糖,-,内酰胺酶,PBP,-,内酰胺类抗生素的屏障,2020/11/3,3,-,内酰胺酶,青霉素,(,有活性,),青霉噻唑酸,(,无活性,),-,内酰胺酶,作用方式,O,N,S,O,N,S,2020/11/3,4,-,内酰胺酶的分类,分组,底物,抑制作用,举例,1,头孢菌素,- AmpC, MIR-1,2a,青霉素,+,革兰阳性菌青霉素酶,2b,青霉素,+ TEM 1-2, SHV 1-2,2be,青霉素、头孢、氨曲南,+ TEM 3-26, SHV 2-6,2br,青霉素,+,TEM 30-36,2c,青霉素、羧苄西林,+ PSE 1,3,4,2d,青霉素、苯唑西林,+,OXA 1-11,2e,头孢菌素,+,普通变形杆菌、脆弱拟杆菌,2f,青霉素、头孢、碳青霉烯类,+,阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌,3,所有,-,内酰胺类,(,除氨曲南,),-,嗜麦芽窄食单胞菌、脆弱拟杆菌,4,青霉素,-,洋葱伯克霍尔德菌,Bush K, Jacoby G, Medeiros A.,AAC,1995;39(6):121133.,2020/11/3,5,-,内酰胺酶的分类,类别,活性部位,举例,A,丝氨酸,几乎所有的质粒霉，,克雷伯菌属、,普通变形杆菌、拟杆菌属中的染色体酶,B,Zn,+,嗜麦芽窄食单胞菌中的染色体酶,铜绿假单胞菌中的质粒酶,(IMP-1),C,丝氨酸,染色体介导的,Amp C,D,丝氨酸,肠杆菌科中的,OXA,酶,质粒介导,Ambler, RP. 1980,2020/11/3,6,TEM-1,最早报道的质粒介导的酶，,1965,年报道,见于,2060%,的肠杆菌科细菌,分离率比,TEM-2, SHV-1,和,OXA-1,高,10,倍,流感嗜血杆菌中,240%,淋球菌中,140%,假单胞菌中,1280.5,MRSA12816,青霉素敏感的,肺炎链球菌,0.120.12,流感嗜血杆菌,642.0,卡他莫拉菌,640.12,脆弱拟杆菌,322,Campoli-Richards DM, Brogden RN.,Drugs,1987;33:577,2020/11/3,20,-,内酰胺酶抑制剂,体外活性,MIC,90,(mg/L),细菌,氨苄西林,氨苄西林,+,舒巴坦,大肠埃希菌,1284,肺炎克雷伯菌,1284,普通变形杆菌,1284,肠杆菌属,128 64,粘质沙雷菌,128 64,铜绿假单胞菌,128 128,Campoli-Richards DM, Brogden RN.,Drugs,1987;33:577,2020/11/3,21,-,内酰胺酶抑制剂,体外活性,MIC,90,(mg/L),细菌,头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林,/,克拉维酸 哌拉西林,/,三唑巴坦,MSSA1.02.02.0,流感嗜血杆菌,0.50.5,5 d),或有,MDR,病原菌,的危险因素,是,否,选择抗菌谱有限,的抗生素,对,MDR,病原菌,有效的治疗,2020/11/3,27,广谱治疗,核心病原菌,+,抗生素,铜绿假单胞菌,氨基糖苷类或,不动杆菌属,环丙沙星,/,大剂量左氟沙星,+,下列药物之一,头孢他啶，头孢吡肟,或头孢哌酮,(,舒巴坦,),，,哌拉西林,-,三唑巴坦，碳青霉烯类，,氨曲南,MRSA,利奈唑胺或糖肽类,ATS.,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388,2020/11/3,28,抗菌谱有限的治疗方案,核心病原菌,肺炎链球菌,MSSA,流感嗜血杆菌,肠道革兰阴性杆菌,肠杆菌属,大肠埃希菌,克雷伯菌属,变形杆菌属,沙雷菌属,核心抗生素,二代头孢菌素或非抗假单胞菌的三代头孢菌素,-,内酰胺酶抑制剂合剂,厄他培南,如果对青霉素过敏,克林霉素,+,氨曲南,大环内酯类,+,氨曲南,新喹诺酮类,ATS.,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388,2020/11/3,29,舒巴坦,/,头孢哌酮与头孢噻肟比较,设盲的多中心试验,341,例临床可评价患者,舒巴坦,/,头孢哌酮,- 1 g bid (117,例,),舒巴坦,/,头孢哌酮,- 2 g bid (113,例,),头孢噻肟,- 1 g bid (111,例,),疗程,14,天,Saito HK et al.,Chemotherapy,1985;33 (suppl.2):184.,2020/11/3,30,舒巴坦,/,头孢哌酮与头孢噻肟比较,%,Saito, et al.,Chemotherapy,1985;33 (suppl.2):184,2020/11/3,31,舒巴坦,/,头孢哌酮,治疗下呼吸道感染,28,个中心开展的前瞻性试验,2,x,2g,舒巴坦,/,头孢哌酮,临床评价,217,例患者,109,例,COPD,87,例肺炎,15,例肺脓肿,6,例肺气肿,成功率,%,Ishibashi T, et al.,Jpn J Antibiot,1990;43:239,2020/11/3,32,舒巴坦,/,头孢哌酮与亚胺培南比较,开放的随机化试验,61,例临床可评价患者,舒巴坦,/,头孢哌酮, 1 g bid (31,例,),亚胺培南, 1-2 g bid (30,例,),疗程,714,天,分离的病原菌,肺炎克雷伯菌,(30.6%),假单胞菌属,不动杆菌属,流感嗜血杆菌,葡萄球菌,Li J et al.,Chin J Intern Med,1996;35:819,2020/11/3,33,共分离,49,株细菌,都对舒巴坦,/,头孢哌酮敏感,1,株对亚胺培南耐药,2/3,的分离株产生,内酰胺酶,亚胺培南组,2,例患者退出研究,舒巴坦,/,头孢哌酮与亚胺培南治疗呼吸道感染的比较,%,Li J et al.,Chin J Intern Med,1996;35:819,2020/11/3,34,用舒巴坦,/,头孢哌酮治疗院内肺炎,24,例患者,(,平均年龄,56,岁,),最大每日剂量,4:4 g,，分两次,平均疗程,13,天,(,范围,10,21,天,),分离的病原菌,铜绿假单胞菌,37.5%,无硝不动杆菌,16.7%,肺炎克雷伯菌,16.7%,阴沟肠杆菌,8.3%,大肠埃希菌、洋葱假单胞菌、粘质沙雷菌,4.2%,Suwangool et al.,J Infect Dis Antimicrob Agents,1999;16:65,2020/11/3,35,治愈或好转,17/24 (71%),细菌清除率,16/24 (67%),未清除率,7/24 (29%),二重感染,1/24,不良反应,一过性转氨酶升高,(2),血栓性静脉炎,(1),用舒巴坦,/,头孢哌酮治疗院内肺炎,Suwangool et al.,J Infect Dis Antimicrob Agents,1999;16:65,2020/11/3,36,氨苄西林,/,舒巴坦治疗吸入性肺炎,70,例吸入性肺炎患者,37,例用氨苄西林,/,舒巴坦治疗,33,例用克林霉素,+,二代或三代头孢菌素,直到临床和放射学检查痊愈,平均疗程,分别为,23,天和,24,天,临床有效率,治疗结束时分别为,73%,和,67%,；治疗结束后,7,-14,天分别为,68%,和,64%,Allewelt M et al.,Clin Microbiol Infect,2004;10:163,2020/11/3,37,-,内酰胺酶抑制剂对不动杆菌的活性,所有酶抑制剂都有内在活性,舒巴坦的活性最强,MIC,90,(mg/L),舒巴坦,7.71,三唑巴坦,22.10,克拉维酸,28.40,Byungse S et al.,Diagn Microbiol Infect Dis,1995;21:111,2020/11/3,38,鲍曼不动杆菌对酶抑制剂合剂的敏感性,敏感率,%,Shi ZY et al.,Diagn Microbiol Infect Dis,1996;24:81,n=248,2020/11/3,39,氨苄西林,/,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染,外科,ICU,10,例患者中感染暴发流行,鲍曼不动杆菌对,包括亚胺培南在内的所有,-,内酰胺类耐药,只对下列药物敏感,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,多粘菌素,B,用氨苄西林,/,舒巴坦治疗,3,天，,9/10,例患者临床好转,Urban C et al.,J Infect Dis,1993;168:1602,2020/11/3,40,氨苄西林,/,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染,59,例患者分离出对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,18,例感染,细菌只对舒巴坦和多粘菌素,B,敏感,限制酶切图谱分析发现耐药菌的图谱与亚胺培南和阿米卡星敏感的菌株的图谱相似,但是，与广谱敏感的菌株的图谱有很大不同,针对头孢菌素耐药的克雷伯菌属而大量使用亚胺培南是主要原因,Go ES et al.,Lancet,1994;344:1329,2020/11/3,41,鲍曼不动杆菌所致的菌血症,79,例院内鲍曼不动杆菌菌血症,58 (73%),例患者用恰当的抗生素治疗,16,+,8,天,41 (52%),例死亡,27 (34%),例死于菌血症,患者例数,治愈率,%,亚胺培南,42 83,氨苄西林,/,舒巴坦,887.5,头孢他啶,743,奈替米星,10,Cisneros J et al.,Clin Infect Dis,1996;22:1026,2020/11/3,42,鲍曼不动杆菌的敏感率,敏感率,%,Cisneros J et al.,Clin Infect Dis,1996;22:1026,2020/11/3,43,上海和香港的鲍曼不动杆菌耐药率比较,耐药率,%,Ling KW et al.,Med Princ Pract,2005;14:338,n=212,2020/11/3,44,舒巴坦,+,氨苄西林治疗鲍曼不动杆菌感染,42,例多重耐药鲍曼不动杆菌感染的患者,手术切口,(19),气管支气管炎,(12),UTI (7),导管相关的菌血症,(2),肺炎,(2),18,例用舒巴坦,(3,x,1 g),只有,1,例失败,24,例用氨苄西林,/,舒巴坦,(3,x,2:1 g),只有,2,例失败,Corbella X et al.,J Antimicrob Chemother,1998;42:793,2020/11/3,45,氨苄西林,/,舒巴坦的成本效果分析,48,例鲍曼不动杆菌菌血症患者,用氨苄西林,/,舒巴坦或亚胺培南治疗,两个治疗组的所有参数都相似,菌血症天数,(4,天 和,2,天,),退热和白细胞增多消退,成功率,住,ICU,时间,(13,天和,10,天,),氨苄西林,/,舒巴坦治疗的费用明显较少,(,分别为,$,500,和,$1500),Jellison TK et al.,Pharmacotherapy,2001;21:142,2020/11/3,46,结论,对,-,内酰胺类抗生素耐药的问题遍及全球,不同国家的,-,内酰胺酶分布有很大不同,必须有当地的监测数据,由质粒介导的,-,内酰胺酶造成的耐药发展很快,使用新的头孢菌素最多的地方耐药率也最高,这些酶大多可以被,-,内酰胺酶抑制剂所抑制,2020/11/3,47,结论,合理调配使用抗生素，造成抗生素选择的情况可能比较少,最初的经验性抗菌治疗方案应当恰当,覆盖耐药病原菌,对铜绿假单胞菌和,/,或不动杆菌,属有活性的,-,内酰胺酶抑制剂合剂适合作为多种院内感染的备选治疗用药,2020/11/3,48,