心瓣膜病3

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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏瓣膜病,(Valvular heart disease),1,定义,各种原因,(包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等)引起的单个或多个,瓣膜的功能,或,结构,异常(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌) ,导致瓣膜口,狭窄和/或关闭不全,。,瓣膜结构,2,病因,一、风湿性 最常见,约80%,发病年龄,男性,反复风湿热引起,二、非风湿性,1. 先天畸形,2. 变性钙化:老人多见,有增加趋势,3. 创伤、缺血坏死等,3,流行病学,一、风湿热,国内:发病率:3264/10万,“八五”全国调查: 20/10万,番禺: 20/10万,四川农村: 62/10万,二、风心病,美国:患病率0.05,4,风湿性瓣膜病的瓣膜受累率,临床 解剖,二尖瓣 95%98% 100%,主动脉瓣 20%35% 48.5%,三尖瓣 5% 12.5%,肺动脉瓣,1% 6.5%,联合瓣膜病 20%30%,5,二尖瓣狭窄,(,mitral stenosis, MS),6,一、病因和病理,(一)风心病:最常见,2040岁,女性占2/3,至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄,基本病变:瓣膜炎症粘连,隔膜型,漏斗型,瓣环及瓣下结构钙化,左房扩大,左房附壁血栓,(二)其他:先天性畸形、结缔组织病,7,二尖瓣狭窄,46,cm,(,正常),cm,(,轻),cm,(,中),cm,(,重),8,二、病理生理,9,二、病理生理,cm,(轻) (,DM),二尖瓣狭窄 血流受阻,LA,压增高(代偿),1,.5,cm,(,中),肺毛压高 肺静脉压升高 肺瘀血、,LA,增大,(,30-35,mmHg ) (,咯血),肺动脉高压 右心肥大,(,声嘶),右心衰竭,肺水肿,(左心衰竭),10,三、临床表现,(一)症状,1. 呼吸困难:,最早期症状,劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、,端坐呼吸、急性肺水肿,2. 咯血:,喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、,暗红色胶稠痰,3,.,咳嗽:,4,.,声嘶:左房和肺动脉压迫左喉返神经,5,.,其他:如血栓栓塞、右心衰竭,心输出量降低症状:如疲劳,11,三、临床表现,(二)体征,1.,DM:,隆隆样,,可伴震颤,2.,S,1,亢进、,开瓣音,3,.,P,2,亢进、,Graham Stell,杂音,4,.,二尖瓣面容、心前区隆起(儿童),5,.,LA、RV,扩大:梨型心(二尖瓣型心),6.右心衰:,L,4-5,舒张期奔马律,12,四、辅助检查,(一)超声心动图,确诊方法,(二)心电图,二尖瓣,P,波,右室肥厚,13,左室长轴切面,左室短轴切面,M,型超声,14,彩色多普勒血流,频谱多普勒,15,后前位片,左侧位片,(三)胸部,X,线:梨型心,16,五、诊断和鉴别,(一)诊断,1. 心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大,2. 中青年人或有风湿热史,3. 超声心动图,4. 排除其他原因的心尖区舒张期杂音,17,五、诊断和鉴别,(二)鉴别诊断,1. 相对性三尖瓣狭窄(肺心病),2. 二尖瓣相对性狭窄,3. 风湿性心瓣膜炎,4.,Austin-Flint,杂音,5. 左房粘液瘤,18,六、并发症,(一)心房颤动,(二)急性肺水肿:重度二窄的严重并发症,(三)右心衰竭:,主要死因,(四)感染性心内膜炎,(五)肺部感染:常见,(六)血栓栓塞:,2/3为脑动脉,19,七、治疗,(一)代偿期治疗,预防风湿热复发,长效青霉素120万,U/,月,预防感染性心内膜炎,避免过劳和紧张,限制钠盐摄入,(二)失代偿期治疗,洋地黄、利尿剂、扩张血管药等,并发症治疗,20,(三)介入和手术治疗,经皮球囊瓣膜成形术,适应证:,瓣膜活动度好,高龄伴有严重冠心病,严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术,妊娠伴严重呼吸困难,分离术后再狭窄者,分离术:,闭式、直视,人工瓣膜置换术:,适应证:,严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形,不宜做分离术者;,二窄合并二漏,21,八、预后,取决于:,1. 狭窄及心脏增大程度,2. 是否多瓣膜损害,3. 手术治疗可能性,4. 风湿活动的控制,5. 并发症的治疗,死因:心力衰竭(62%)、血栓栓塞(22%)、,感染性心内膜炎(8%),22,九、预防,(一)原发性预防,防止初次发作关键是早期诊断治疗,(二)继发性预防,1. 初发风湿热而无心肌炎者,预防5年,,儿童1820岁,2. 初发风湿热且有心脏炎者,预防到25岁,3. 风湿性心瓣膜病者,预防至50岁,23,二尖瓣关闭不全,(,mitral incompetence, MI),24,一、病因和病理,(一)慢性,1. 风心病:最常见病因,女性多见,慢性炎症导致瓣膜及腱索变形,2. 二尖瓣脱垂(,mitral valve prolapse),瓣叶粘液样变性,纤维组织松弛,瓣,叶及腱索变长,属常染色体显性遗传,3. 冠心病:,MI,,乳头肌功能不全,4. 二尖瓣环和环下区钙化,5. 其他:,IE、,先天性畸形、梗阻性心肌病等,25,一、病因和病理,(二)急性,1. 腱索断裂,2. 瓣膜毁损或破裂,3.,AMI,导致乳头肌缺血、坏死或断裂,4. 创伤损害,5. 其他:人工瓣膜损坏,26,二、病理生理,27,二、病理生理,(,SM),二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房,LA,压增高,肺静脉压升高 肺淤血、,LA,增大,肺毛压高,肺动脉高压 右心肥大,右心衰竭,肺水肿(左心衰),左室压力增大,左室肥大,28,二、病理生理,(一)慢性,房室容量负荷逐渐增大,左心室代偿期长,左房室显著扩大,左心衰发生晚,一旦出现,进展迅速。,(二)急性,早期左房室容量负荷迅速加大,压力上升急剧,常发展为急性左心衰和肺水肿。,29,三、临床表现,(一)症状,1. 呼吸困难: 劳累性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难、,端坐呼吸、急性肺水肿,心源性休克(急性),2.,心输出量降低症状:如疲劳,3,.,右心衰竭表现:,30,三、临床表现,(二)体征,1.二尖瓣区收缩期杂音:,传向左腋下(前瓣);胸骨左缘(后瓣),2.,收缩中晚期喀喇音,(二尖瓣脱垂),3,.,S1,减弱、,P2,亢进,心尖部可闻及,S3,4,.,心脏扩大,向左下移位,5,.,抬举样心尖搏动,6. 右心衰表现:,L3-4,舒张期奔马律,31,四、辅助检查,(一)超声心动图:确诊方法,轻:,8,cm2,二尖瓣脱垂:瓣叶收缩期凸入左房,M,超呈“吊床样”波形,腱索断裂:呈连枷样改变,(二)心电图:窦性心动过速、,LA、LV,增大,(三)胸部,X,线:急性;慢性,(四)放射性核素心室造影,(五)左心室造影,32,二尖瓣关闭不全,四腔心切面,33,34,五、诊断和鉴别,(一)诊断,1. 二尖瓣区典型收缩期杂音,2. 左房左室扩大(慢性),3. 结合临床(如起病缓急、年龄、左,房增大与否)以确定病因,4. 超声心动图确诊,35,五、诊断和鉴别,(二)鉴别诊断,心尖区收缩期杂音鉴别:,1. 三尖瓣关闭不全,不向腋下传导;吸气时 ;颈,V,搏动,2. 室间隔缺损,3. 主、肺动脉瓣狭窄,36,六、并发症,(一)慢性,与二窄相似,较迟出现,二尖瓣脱垂者尚有,猝死,(二)急性,较快出现左心衰,37,七、治疗,内科治疗, 避免过劳和紧张,预防感染,预防溶血性链球菌感染,、感染性心内膜炎, 血管扩张剂:常用,ACEI,急性,MI,,术前用硝普钠和主,A,内气囊反搏, 利尿剂, 洋地黄类, 抗凝,外科治疗 瓣膜置换术和修补术,38,八、预后,慢性关闭不全代偿期长,可达20年,,一旦失代偿,急剧变化,死亡率高,急性者多早死于左心衰,39,主动脉瓣关闭不全,(,Aortic incompetence, AI),40,一、病因和病理,(一)慢性,1. 瓣膜损害:,风心病:最常见,感染性心内膜炎,先天性畸形:二叶主动脉瓣,室间隔缺损伴一叶瓣脱垂,主动脉瓣脱垂:瓣叶粘液样变性,强直性脊柱炎,2. 升主动脉扩张(根部):梅毒性主动脉炎、,Marfan,综合征、升主动脉粥样硬化,41,一、病因和病理,(二)急性,1. 瓣膜损害:感染性心内膜炎,主动脉瓣术后裂开,外伤,2. 升主动脉急性扩张:,升主动脉夹层分离,Marfan,综合征、,升主动脉粥样硬化,42,二、病理生理,43,二、病理生理,(,DM),舒张期血液返流到左心室,LVEDV,LVEDP,舒张压,脉压,左室肥大,LA,压,肺毛压,肺静脉压,肺水肿(左心衰),周围血管征:,水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音,Duroziez,征,De-Musset,征,44,三、临床表现,(一)症状,1. 胸痛(心绞痛60%),2.,心悸、气促,3,.,其他:头颈部强烈搏动感,头晕或眩晕,4,.,晚期左心功能不全,45,三、临床表现,(二)体征,1.,心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动,,靴型心,2. 主动脉瓣区舒张期杂音,3,.,Austin Flint,杂音,4,. 周围血管征(慢性):,水冲脉、毛细血管搏动征,枪击音、,Duroziez,征,De-Musset,征,5,.,急性者脉压常不大,46,四、辅助检查,(一)超声心动图,确诊和判断病因,判断返流程度,47,四、辅助检查,(二)心电图,(三)胸部,X,线,慢性:主动脉型心,急性:心界正常或肺淤血,(四)放射性核素心室造影,(五)主动脉造影,(六)核磁共振显像,48,五、诊断和鉴别,1. 主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征,2. 超声心动图,多谱勒超声意义大,3. 应与,Graham Steell,杂音鉴别,49,六、并发症,(一)感染性心内膜炎较常见,(二)心力衰竭,(三)心律失常:室性,七、预后,取决于病因、返流程度、并发症,50,八、治疗,内科治疗, 避免过劳和紧张,预防感染,预防链球菌感染、感染性心内膜炎, 血管扩张剂, 利尿剂, 洋地黄类, 抗凝,外科治疗(换瓣、修补、主动脉根部置换),51,主动脉瓣狭窄,(,Aortic Stenosis, AS),52,一、病因和病理,(一)风心病: 无单纯性,瓣膜炎后粘连,瓣口开放受限,主动脉瓣狭窄,53,一、病因和病理,(二)先天性畸形:瓣膜发育不全,,二叶瓣占半数,继发增厚、钙化,常见原因,(三)老年人退行性主动脉瓣钙化,常见于65岁老年人,常伴二尖瓣环钙化,54,二、病理生理,55,二、病理生理,瓣口狭窄 左室收缩加强,阻力,提高跨瓣压力阶差,LVEDP,左室肥大,,LA,代偿收缩,维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1/4,心输出量,心肌缺氧症,心肌耗氧,心肌供氧,56,三、临床表现,(一)症状,1. 呼吸困难 劳累性呼吸困难,2. 心绞痛 60%,3,.,晕厥或黑蒙:见于1/3的有症状者,,多发生于直立、运动中或运动后即刻,4,.,其他:急性肺水肿、猝死,57,三、临床表现,(二)体征,1.,心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动,2. 主动脉瓣区收缩期杂音,可伴震颤,3,.,主动脉瓣区,S2,,反常分裂,4,.,收缩压,,脉压,58,四、辅助检查,(一)超声心动图,确诊病因和判断狭窄程度,59,四、辅助检查,(二)心电图,(三)胸部,X,线,(四)心导管检查,左室与主,A,的压力阶差,可准确鉴别狭窄程度,平均压差, 50mmHg,为重度狭窄,60,五、诊断和鉴别,(一)主动脉瓣区典型收缩期杂音,(二)收缩期震颤,(三)超声心动图可确诊和鉴别病因,(四)病因诊断,1.,风心,2. 先心,3. 老年人退行性主,A,瓣钙化,61,六、并发症,(一)心力衰竭,(二)感染性心内膜炎 较常见,(三)心律失常 房颤,传导阻滞等,(四)心脏性猝死,(五)体循环栓塞,(六)胃肠道出血,62,七、预后,取决于:狭窄程度,发展速度,有无冠心病,有无心绞痛晕厥,心力衰竭,63,八、治疗,内科治疗,无症状者,保守治疗,心绞痛可对症治疗,外科治疗,有症状者,如心绞痛、晕厥或黑蒙、,心力衰竭均为手术适应证,64,多瓣膜病,一、病因:一种疾病或不同疾病损害几个瓣,膜;由一瓣膜发展到另一瓣膜受累。,二、常见组合:,MS+AI,MS+AS,AS+MI,AI+MI,MS+TI,或,PI,65,多瓣膜病,三、病理生理:使病情加重,四、对体征上的影响:,较严重病变的瓣膜体征更为明显,,严重损害掩盖轻损害,导致漏诊,五、诊断和鉴别诊断:听诊+超声,六、处理上应全面考虑对多瓣膜一并处理,66,THANK YOU,67,
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