急性心肌梗死诊断及治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死,的诊断与治疗,2017-7-31,1,1.,定义,2.,新老诊断标准的变化,3.,治疗,2,一、定义：因缺血引起的,任何大小,的心肌坏死均为心肌梗死,。,3,二、新老诊断标准,4,传统的“3 2 模式”,传统的“,3 2 模式”是指：缺血性胸痛病史；心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现；血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。,5,2007 年欧洲心脏病学会,现全球统一定义（“,1+1 模式”）：第一个“1”为心肌坏死标志物TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为必须条件，再加“1”是指4 项中任一项：即心肌缺血性症状；新出现病理性Q 波； ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。,6,1979年版与2007年版MI定义比较,相同点,：,缺血症状,ECG动态改变,心肌坏死标记物动态改变,不同点,强调肌钙蛋白的,决定性作用,，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断,增加影像学诊断的价值,7,2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜疾病,肥厚型心肌病,快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞,心尖球形综合征：急性扩张性心肌病,横纹肌溶解伴,心肌损伤,肺栓塞、严重肺动脉高压,8,2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因,肾功能衰竭,急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血,浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病,炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,药物毒性或毒素,危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者,过度劳累者,9,是否诊断为急性心肌梗死仍需大家认真思考。,1,、有那些主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、家族史,2,、次要危险因素：,A,型性格者、口服避孕药者、饮食生活习惯异常者,3,、症状典型吗,？,10,三、治疗,11,一般治疗,1,、休息：环境安静，减少探视，防止不良刺激，减少焦虑。,2,、监测,3,、吸氧：对有呼吸困难或血氧饱和度降低的患者可给予吸氧,4,、护理，康复锻炼。,5,、药物支持治疗。,12,抗栓治疗,-,抗血小板,1,）,阿司匹林：,口服或嚼服阿司匹林,300 mg(I,，,B),；,继以,100 mg/d,长期维持,(I,，,A),；,2,）,ADP,受体拮抗剂：氯吡格雷,溶栓,前应,给予氯吡格雷负荷量,300 mg,（,I,，,B,）。,9/20/2024,13,其他药物治疗,替格瑞洛,、他汀类、硝酸酯类、,ACEI,或,ARB,、,B-,受体阻滞剂等,14,非,ST,段抬高心肌梗死,患者胸痛时间大于,20,分钟或提示风险较高的患者可行,PCI,治疗,15,溶栓治疗,16,适应证,：,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv）,。,或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞。,9/20/2024,17,尿激酶,尿激酶：,150-200,万,U,溶于,100ml,生理盐水，,30min,内静脉滴入。如果患者家属同意行冠状动脉造影,+,支架植入术治疗，不应选用尿激酶溶栓。,9/20/2024,18,阿替普酶,全量,90min,加速给药法,:,首先,15mg iv.,随后,0.75mg/kg,在,30min,内持续静脉滴注,(,最大剂量不超过,50mg),，继之,0.5mg/kg,于,60min,持续静脉滴注,(,最大剂量不超过,35mg),。,半量给药法,:,首先,8 mg iv.,之后,42mg,于,90min,内滴完。,近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法,9/20/2024,19,普通肝素,随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。,rt-PA,：溶栓前,60U/kg(,最大量,5000u) iv.,继以,12u/kg.h(,最大,1000u/h) ivgtt.,使,aPTT,值维持在对照值,1.5-2,倍,(,约,50-70s),，至少应用,48h,。,尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后,6h,开始测定,aPTT,，或活化凝血时间,(ACT),，待其恢复到对照时间,2,倍以内时开始给于皮下肝素治疗。溶栓结束后,12h,普通肝素,7500U,或低分子肝素,I.H.,q12h,，共,3,一,5d,。,使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。,9/20/2024,20,出血并发症及其处理,颅内出血,(0.9%-1%),。,65%-77%,颅内出血发生在溶栓治疗,24h,内。,(1),立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。,(2),影像学检查,(,急诊,cT,或磁共振,),排除颅内出血。,(3),测定血常规、血凝五项，并化验血型及交叉配血。,(4),降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头,30,度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。,(5),必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物,:24h,内每,6,小时给予新鲜冰冻血浆,2u,，,4h,内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和,(1mg,鱼精蛋白中和,100U,普通肝素,);,如果出血时间异常，可输人,6-8U,血小板。,(6),适当控制血压。,9/20/2024,21,溶栓后血管再通,评估,间接指标,：,1,）,60-90 min,内抬高的,ST,段至少回落,50,；,2,）,TnT(I),峰值提前至发病,12 h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14 h,内,；,3,）,2 h,内胸痛症状明显缓解,；,4,）,治疗后,2,3 h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、,AVB,或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。,冠脉造影标准：,TIMI 2,或,3,级血流表示再通，,TIMI 3,级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞,(TIMI 0-l,级,),。,9/20/2024,22,溶栓失败或开通后再闭塞处理,补救,PCI,再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。,9/20/2024,23,1,、冠脉介入治疗,2,、搭桥治疗,24,谢 谢！,9/20/2024,25,