合理降压治疗及心脑血管等并发症的预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,合理降压治疗及心脑血管等并发症的预防,合理降压治疗及心脑血管等并发症的预防合理降压治疗及心脑血管等并发症的预防目录高血压防治相关概述,靶器官保护及预防心脑血管并发症,合并其它疾病时的高血压治疗,社区降压治疗常见误区,22021/1/12,目录,高血压防治相关概述,靶器官保护及预防心脑血管并发症,合并其它疾病时的高血压治疗,社区降压治疗常见误区,2021/1/12,2,高血压防治相关概述,2021/1/12,3,血压程度的定义和分类,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,80,正常高值,120139,8089,高血压,140,90,1,级高血压（轻度）,140159,9099,2,级高血压（中度）,160179,100109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,4,降压治疗目的,首要治疗目标,最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。,中国高血压防治指南,2005,年修订版,普通高血压病人的血压收缩压和舒张压均应严格控制在140/90mmHg以下；,糖尿病和肾病病人的血压那么应降至130/80mmHg以下；,老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。,2021/1/12,5,高血压的社区治疗,非药物治疗,提倡安康生活方式,消除不利于心理和身体安康的行为和习惯,到达减少高血压以及其它心血管病的发病危险,药物治疗,降低血压使其到达相应病人的目的程度,降低高血压病人的心血管发病和死亡总危险,2021/1/12,6,防治高血压的,非药物,措施,措施,目标,收缩压下降范围,减重,减少热量，膳食平衡，增加运动，,BMI,保持,20-24kg/mP2P,5-0mmHg,减重,10kg,膳食限盐,每日平均食盐量控制在,6g,以下。,2-8mmHg,减少膳食脂肪,总脂肪,总热量的,30,，饱和脂肪,50，增加治疗依从性,3. 结合治疗,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,8,欧洲高血压指南推荐每日,1,次服药,能改善患者长期服药的依从性,降压药物的要求：,24,小时降压,平稳降压,可更好地保护器官，减少事件，控制晨峰血压。,2007,年欧洲高血压指南,2021/1/12,9,降压药的选择根据,心血管危险因素,靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病,受降压药影响的其他疾病,与并存疾病治疗药物之间的互相作用,药物减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度,所在地区降压药物品种供给、价格状况、治疗对象的支付才能,病人既往用药的经历和意愿,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,10,选药参考,亚临床靶器官损害,LVH： ACEI、CCB、ARB,无病症动脉粥样硬化：CCB、ACEI,微量白蛋白尿： ACEI、ARB,肾功能不全： ACEI、ARB,临床事件,脑卒中史 任何降压药,心梗史 BB、ACEI、ARB,心绞痛 BB、CCB,心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、ARB、A-d,(ESH/ESC-2007,2021/1/12,11,选药参考,临床事件,房颤：复发 ARB、ACEI,持久 BB、非二氢CCB,ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、袢利尿剂,外周血管病 CCB,临床情况,ISH老年 利尿剂、 CCB,代谢综合征 ACEI、ARB、CCB,糖尿病 ACEI、ARB,妊娠 CCB、甲基多巴、BB,(ESH/ESC-2007,2021/1/12,12,结合用药,阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,2007年欧洲高血压指南将结合治疗的 6 角形作了修改，将原来阻滞剂与利尿剂或阻滞剂；阻滞剂与 ACEI 肯定的结合改为不确定的结合。,2021/1/12,13,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,阻滞剂,阻滞剂,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACEI,利尿剂,钙通道阻滞剂,阻滞剂,ARB,ACEI,利尿剂,钙通道阻滞剂,阻滞剂,ARB,2007,年,ESC/ESH,欧洲高血压防治指南：,合理联用选择变少，组合更加优化,2021/1/12,14,心输出量,X,总外周阻力,RAS,系统,自主神经系统,利尿剂,减少血容量,CCB,血管舒张,ACEI,ARB,-blocker,a-blocker,各类药物降压机理,2021/1/12,15,药物降压平稳性的指标：,T/P,比率,T/P,比率又称降压谷峰比,：是指降压药物前一作用终末，下一剂量使用以前的血压降低值与获得最大降压效果时的血压降低值的比值,1988,年,FDA,提出了抗高血压药物的新标准： 一个理想的一天服药一次能平稳降压的药物，其,T/P,比率不应小于,50,66,2021/1/12,16,T/P,比值如何计算？,Schweiz Med Wochenschr 2000;130:Nr 9,2021/1/12,17,不同降压药,T/P,比率存在差异控释片显现明显优势：,药品名称,T/P,比率,药品名称,T/P,比率,硝苯地平渗透泵型控释片,0.81,硝苯地平凝胶型缓释片,0.57,维拉帕米,0.33-0.64,雷米普利,0.5,氨氯地平,0.66,苯那普利,0.45-0.80,拉西地平,0.62-0.71,依那普利,0.33,非洛地平,0.47-0.7,尼卡地平,0.4,优,2021/1/12,18,控释片的激光打孔释药技术,激光致孔,药物层,微孔包衣膜,浸透压发生剂层,欣然,2021/1/12,19,靶器官保护,2021/1/12,20,脑,2021/1/12,21,高血压是脑卒中重要危险因素,持续性高血压,形成微动脉瘤,血压突然升高时,破裂出血导致,出血性卒中的发生,脑内小动脉硬化,血管管腔发生狭窄,血管扭曲变形,形成缺血性梗死出现缺血性卒中,世界急危重病医学杂志2005；22：653-655,2021/1/12,22,脑血卒中与高血压,降压治疗对伴高血压或非高血压的脑血管病患者均有益；对出血性或缺血性脑卒中病史者也均有益。,脑卒中,血压程度与脑卒中再发生有关。,脑卒中患者中高血压占50-60。,控制高血压是脑卒中二级预防的关键。,高血压,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,23,平稳降压，预防脑卒中,ARB,优于,阻滞剂,钙拮抗剂,优于利尿剂,中国七城市脑卒中预防研究：,收缩压每升高,10mmHg,，脑卒中危险就增加,25,社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降,31,生活规律、注意休息,温水洗漱,耐心排便,放松紧张情绪,调节饮食、控制体重,非药物,药物,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,24,临床,ACEI,和,CCB,对脑卒中的预防,ACEI,和,CCB,因显著降低后负荷，特别推荐用于,老年收缩期高血压病人,。,2,老年脑血管病患者根底和长期治疗中: 平均收缩压程度与脑卒中再发有关。1,1,、中国高血压防治指南,2005,年修订版,2、世界急危重病医学杂志2005；22：653-655,2021/1/12,25,心,2021/1/12,26,高血压是引起心衰的主要原因,高血压病人约,40%,死于心力衰竭。,根据,Framinghan,研究，血压升高,20mmHg,，慢性心力衰竭的危险增加,56%,。,积极的降压达标，可使心衰的危险降低,52%,。,高血压与心力衰竭，卢永昕,2021/1/12,27,从高血压到心力衰竭的病理过程,降压药,2021/1/12,28,已有心力衰竭的患者降压,病症较轻者用ACEI依那普利等和-阻滞剂；,病症较重的将ACEI 依那普利等 、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。,改善左心室肥厚ARB优于阻滞剂。,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,29,热点观点 治疗高血压的结合用药，应以长效钙通道阻滞剂为根底。,以CCB为根底的降压方案：,降压效果突出，对中国患者疗效更佳；,更合适防治我国心脑血管疾病患者；,禁忌证少，适用人群广。,2021/1/12,30,以ACEI贝那普利为核心的,高血压结合治疗研究,迄今为止规模最大,热点研究 对收缩期高血压患者行结合治疗以减少心血管事件ACCOMPLISH,年3月，美国心脏病学会(ACC)第57届年会,2021/1/12,31,ACCOMPLISH: Design,Jamerson KA et al.,Am J Hypertens,. 2003;16(part2)193A,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening,Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,Free add-on antihypertensive agents*,Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mg,Amlodipine 10 +benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,Titrated to achieve BP140/90 mmHg; 60,岁为界线（中华医学会老年医学学会于,1982,年）,收缩,/,舒张期高血压,单纯收缩期高血压,均可减少心脑血管病及死亡,降压治疗,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,41,老年人的降压目的,将,收缩压降至,140mmHg,以下较困难,，,舒张压降至,70mmHg,以下可能不利,。,中国高血压防治指南,2005,年修订版,指南建议老年人高血压的收缩压目的150mmHg,注意,2021/1/12,42,老年人降压治疗的选药,注意原有的和药物治疗后出现的,体位性低血压,。,老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。,常需多药合用。,有证据说明五类主要降压药均有益,中国高血压防治指南,2005,年修订版,2021/1/12,43,冠心病病人的降压选药,稳定性心绞痛时,急性冠脉综合征时,心梗后病人,中国高血压防治指南,2005,年修订版,首选 -阻滞剂或长作用钙拮抗剂如：硝苯地平控释片或ACEI,选用 -阻滞剂和ACEI如：依那普利,用ACEI、 -阻滞剂和醛固酮拮抗剂,2021/1/12,44,糖尿病合并高血压的高发生率,我国高血压在糖尿病人群中的患病率大约是40-55,高血压患者常有“代谢综合征表现,高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群,2021/1/12,45,糖尿病病人控制血压的重要意义,高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。,高血压增加糖尿病患者心血管风险2倍,血压120/70mmHg与糖尿病心血管事件和死亡持续相关,UKPDS显示，收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症死亡、心梗、微血管并发症下降10以上,有研究说明降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74,2021/1/12,46,糖尿病的降压目的,糖尿病人病情,降压目标,如其尿蛋白排泄量达到,1g/24,小时,血压控制则应低于,125/75mmHg,收缩压处于,130-139mmHg,或者舒张压处于,80-89mmHg,可以进行不超过,3,个月的非药物治疗。如果不能达标，则采用药物治疗。,血压,140/90mmHg,直接加用药物治疗,推荐血压的控制目的130/80mmHg。,理论上，糖尿病人的血压应当控制在病人可以耐受的尽可能较低的血压程度,2021/1/12,47,糖尿病合并高血压的治疗,要尽量使用对代谢影响小的药物，如：,钙离子拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂等,中国高血压防治指南,2005,年修订版,尽量不用,-,受体阻滞剂和利尿剂，因为可以导致高血脂、加重胰岛素抵抗。,2021/1/12,48,肾功能不全病人的降压治疗,严格血压控制（,1g/,天时，血压应,180/120mmHg并伴发进展性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。,高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。,2021/1/12,53,如不具备急救条件，应妥善安排病人转诊！,高血压急症的处理,降压目的是静脉用药，1小时使平均动脉血压下降不超过25%，在26h内血压降至约160/100-110mmHg应除外急性脑卒中。,主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右如能耐受。,常用静脉降压药有硝普钠，尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔、酚妥拉明等。,2021/1/12,54,社区降压治疗常见问题和误区,2021/1/12,55,问题,1,：个体化选择药物,年龄、性别、病情轻重、合并症等差异,例如：孕妇患者宜用甲基多巴，不宜用卡托普利、洛沙坦,2021/1/12,56,问题,2,：单一大剂量用药,长期单一品种用药易产生耐药性，降低疗效。假如单纯依靠增加剂量又极易产生不良反响。,正确的方法是适当合并使用药理作用不同的药物，使结合用药产生协同作用，这样效果比较好。,2021/1/12,57,问题,3,：降血压操之过急,患者血压过高时应逐渐降压，短期内降压最好不超过原血压的20%。,假如使血压突然下降过猛或过低,心 脑 肝 肾,等重要器官因缺血、缺氧,发生功能障碍，甚至造成严重后果。,2021/1/12,58,问题4：不理解血压变化,患者要定期测量血压，做到心中有数，根据血压的变化及时调整剂量。,用药应领先从小剂量开场，逐渐增大到治疗量，使血压维持稳固在正常程度。,定期测血压,血压记录,及时调整用药,2021/1/12,59,问题5：教育患者勿连续随意用药,根据血压服药,根据病症服药,周,1,周,2,周,3,周,4,周,5,周,6,周日,血压,120/80,150/95,130/85,130/90,160/95,150/95,145/95,服药,否,是,否,否,是,是,是,患者老王的自测血压和服药记录,错,2021/1/12,60,问题,6,：临睡前用药,夜间进入睡眠时，人体的血压比白天下降20%左右。,睡前服药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等的器官供血缺乏，甚至诱发脑血栓或心梗,每天服用一次应在早上起床后,每天服用屡次最晚一次应在睡前3至4小时,2021/1/12,61,问题,7,：单纯依靠药物治疗,同时注意调整生活方式，才能更有效地发挥药物疗效，利于血压的平稳。,2021/1/12,62,问题,8,：未充分治疗频繁换药,考虑该药物到达最大疗效所需的时间,在药物发挥最大效果前过于频繁地改变治疗方案是不合理的,2021/1/12,63,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,