心力衰竭及血管活性药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,总数:15,518,男性 / 女性: 7518 /8000,年龄: 35,74 岁,10 省 南方 5,北方 5,患病率: 0.9%,Chin,J Cardiol,.,2003;31:3-6,.,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,2020/11/3,1,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,城市 乡村 P,1.1% 0.8% 0.054,北方 南方 P,1.4% 0.5%,0.01,女性 男性 P,1.0% 0.7% 0.05,Chin J Cardiol,.,2003;31:3-6.,2020/11/3,2,中国成年人慢性心力衰竭患病率的,年龄及性别分布,Sample data were collected from 10 province in China.,GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol,.,2003;31:3-6.,Prevalence (%),男性,n=7,518,P,0.05,女性,n=8,000,年龄,(Years),P,0.05,35-44,45-54,55-64,65-74,sum,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,0.7,1.0,0.4%,1.0%,1.3%,1.3%,0.9%,2020/11/3,3,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的,42,个中心,Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例数,=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,2020/11/3,4,无症状,症状性,心力衰竭分类及其死亡危险,冠心病,高血压,瓣膜病,原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心肌梗死,糖尿病合并高血压,既往心衰住院史,临床,稳定期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡,无症状轻度,中度 严重,率,20% /5,年,25% / 2.5,年,50% / 1,年,NYHA,2020/11/3,5,心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场,2020/11/3,6,心衰的定义,2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,Heart Failure,2020/11/3,7,体循环,肺循环,主动脉,肺静脉,2020/11/3,8,2020/11/3,9,收缩功能障碍,EF,50%,舒张功能障碍,E/A,130ms（心室内传导阻滞）,左室舒张末内经55mm,LVEF120msec仍然有症状的病人，可以降低死亡率和病残率,2、左室收缩功能减低且发生过心脏骤停或有持续室速，使用ICD可以提高生存率,3、心肌梗死后40天以后，左室射血分数小于30-35%，使用最佳药物治疗包括ACEI、ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍然有症状的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝死.,2020/11/3,31,治疗新推荐不推荐使用,未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。,可能有害而不予推荐的药物,2020/11/3,32,（HF-PEF，舒张性心衰）药物治疗,利尿剂,充分治疗高血压和心肌缺血,维拉帕米可改善运动能力和症状,CCB对AF患者室率控制可能也是有用的,-阻滞剂也用于并AF的心室率,ACEI、ARB无效,除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免,2020/11/3,33,HF-REF,HF-PEF,-,阻滞剂,CCB,（或,-,阻滞剂）,心室率控制,？,心室率控制,？,是,否,是,否,加地高辛,加地高辛,心室率控制,？,心室率控制？,否,否,是,是,胺碘酮替代地高辛,-,阻滞剂或限制心率的,CCB,替代地高辛,否,否,是,是,征求专家意见，考虑房室结消融,维持治疗,征求专家意见，考虑房室结消融,2020/11/3,34,使用CHA2DS2-VASc 卒中风险,老,新,2020/11/3,35,房颤患者出血评估,HAS-BLED 分值,高血压(收缩压160 mmHg) 1,肝肾功能异常(各1分) 1,卒中 1,出血史或出血倾向 1,INR 不稳定(如果用华法林) 1,老年人(65岁) 1,药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1,大于,3,分，警惕出血,2020/11/3,36,预防脑栓塞唯一有效药物,欧美指南（国际标准化比值INR）,75岁一级予防INR1.6-2.5（2.0）,亚州：INR 1.6-2.5,中国：INR1.6-2.5,房颤华法林抗凝目标,2020/11/3,37,CHF,患者应用循证医学指导的治疗方案比例,病 人 治 疗 率,(%),2300/7883 Patients hospitalized with HF; prior known dx of systolic dysfunction HF; outpatient medical regimen.,ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) of 180 US Hospitals,LV EF,0.40*,*,Excludes patients with documented contraindications.,2020/11/3,38,2020/11/3,39,B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,心衰标志物,China,2020/11/3,40,NTproBNP心衰与年龄相关性,2020/11/3,41,临床意义- China,心衰的诊断如BNP100 ng/L或,NT-proBNP400,ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%,明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急性心衰,心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群,评估心衰预后：持续走高，预后不良,2020/11/3,42,急性左心衰病情评估-Killip分级,2020/11/3,43,急性左心衰病情评估-Forrester分级,2020/11/3,44,急性左心衰病情评估临床分级,2020/11/3,45,急性心力衰竭处理流程,急性心衰,/,肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,严重焦虑呼吸困难,测收缩压（,SBP,）,给予无扩血管作,用的正性肌力药,给予血管扩张剂,如硝酸甘油,再次评估是否有临床休克,给氧,观察,给吗啡,SBP,85mmHg,SBP,85mmHg,或休克,SBP,85-110mmHg,SBP,110mmHg,对治疗有良好反应？,继续以上治疗,氧分压,90%,尿量,20m/h,信用血管扩张剂,停,受体阻滞剂（如有低灌注）,无扩血管的正性肌力药,右心导管术,机械辅助循环支持,插导尿侬，记录尿量,利尿剂合用,小剂量多巴胺,右心导管术,超滤,给氧,非侵入必通气,非侵入性正压通气,和插管通气,是,是,是,否,否,否,否,否,是,是,是,2020/11/3,46,急性左心衰处理注意点,急性期主要缓解症状,情况稳定，予标准治疗,无创通气禁用于低血压、呕吐,2020/11/3,47,急性心衰的治疗目标,2020/11/3,48,急性左心衰竭血管活性药物选择,2020/11/3,49,（一）多巴胺,小剂量时（每分钟0.5-2g/kg），主要作用于多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，从而使肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及尿钠排泄量增加。,中等剂量时（每分钟2-10g/kg），能直接激动1受体并间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释,放，对心肌产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心搏出量增加，从而使心排出量加大，收缩压升高，脉压增大，舒张压无变化或轻度升高。此时，外周血管阻力常无变化，冠脉血流及心肌氧耗得到改善。,大剂量时（每分钟大于10g/kg），能激动受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排出量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高,临床应用：,1用于各种原因的休克、低血压。,2心功能不全。,3急性肾功能不全,（二）多巴酚丁胺,本药为选择性心脏1受体激动药，激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加，可降低外周血管阻力，但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加。能降低心室充盈压，促进房室结传导。由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加,临床应用：,适用于器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭、心源性休克，心脏外科手术后所致的低排血量综合症 ，作为短期支持治疗。,2020/11/3,50,（,三）硝酸甘油,本药属于有机硝酸盐类抗心绞痛药，基本作用是松弛平滑肌。最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷，减少了心肌耗氧量。稍大剂量的硝酸甘油也可显著舒张动脉血管，降低动脉压。扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注，缓解心绞痛。本药扩张动、静脉血管的作用而减轻心脏前、后负荷，用于抗心力衰竭。此外，硝酸甘油通过产生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治疗,临床应用：,1治疗和预防心绞痛。,2用于急性心肌梗死。,3用于充血性心力衰竭。,4用于治疗高血压急症,（四）硝普钠,本药为一种速效和短时作用的血管扩张药。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩；改变局部血流分布不多。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降血压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻反流。,临床应用：,1用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细 胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压；也用于外科麻醉期间进行控制性降压。,2用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。,2020/11/3,51,（五）肾上腺素,本药为、受体激动药。直接作用于肾上腺素能、受体，产生强烈快速而短暂的兴奋、型效应，对心脏1受体的兴奋，可使心肌收缩力增强、传导加速、心率加快、提高心肌兴奋性、心肌耗氧量增加。作用于骨骼肌、冠状动脉2受体，使血管舒张。对受体兴奋，使皮肤、粘膜及内脏血管收缩。,临床应用：,1用于各种原因引起的心脏骤停，进行心肺复苏的主要抢救用药。,2用于抢救过敏性休克（如青霉素引起的过敏性休克）。,3用于治疗支气管哮喘，效果迅速但不持久。,4用于纠正体外循环后所引起的低排血量综合症。,5与局麻药联用可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少不良反应，亦可减少手术部位的出血。,（六）异丙肾上腺素,本药为非选择性肾上腺素受体激动药，对1、2受体均有强大的激动作用，对受体几乎无作用。主要作用：（1）作用于心脏1受体，使心肌收缩力增强、心率加快、传导加速、心输出量和心肌耗氧量增加；（2）作用于血管平滑肌2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠状动脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低。其心血管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大。（3）作用于支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松弛。,临床应用：,1用于治疗各种原因（如溺水、电击、手术意外和药物中毒等）引起的心跳骤停。,2用于窦房结功能低下，窦房、房室传导阻滞等缓慢型心律失常和心肺复苏后心率仍缓慢的治疗。,3用于心源性休克和感染性休克的治疗。,4用于控制支气管哮喘急性发作。,2020/11/3,52,血管活性药物的使用计算,此计算方法以总容量50ml泵入计算,1 、多巴胺、多巴酚丁胺,Kg3mg=总剂量 1ml=1ug/Kg.min,2 、硝酸甘油、硝普钠,Kg0.3mg=总剂量 1ml=0.1ug/Kg.min,3 、肾上腺素、异丙肾上腺素,Kg3mg=总剂量 1ml=0.01ug/Kg.min,2020/11/3,53,心力衰竭治疗不当的多个误区,心衰定义： 左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊断为心力衰竭，未能接受及时治疗。,心衰的病理生理学：,血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用。,预防心源性猝死：CHF 死亡患者6070因为心源性猝死。 -blockers 可用于预防心源性猝死。,病人的评价：左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称。,2020/11/3,54,