临床能力评估方法

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,2016/11/5,#,临床能力的评量,1,Model of competence,2,Does,Shows how,Knows how,Knows,Cognition,knowledge,Behaviour,Skills/ attitudes,Professional authenticity,Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.,Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S67.,Measurement of each level of the model,3,Action,Performance,Competence,Knowledge,360-Degree,临床能力评估工具分类,笔试,paper-based test,MCQ, short essay.,口试,oral examination,Standardized oral exam, CbD/CSR .,情境模拟,simulation,OSCE, simulator, screen-based simulation, virtual reality.,实地评核,workplace-based evaluation,DOPS, Mini-CEX, PAT, patient survey, MSF(360,。,),.,4,OSCE,O,bjective,客观的,All the candidates are presented with,the same test,Structured,Clinical examination,S,tructured,有结构的,The marking scheme for each station is,structured,Specific skill modalities,are tested at each station, eg. History taking, Clinical examination, Explanation, Procedures,C,linical,E,xamination,临床测验,Test of performance of clinical skills: not a test of knowledge,The competence of “Show How”,5,OSCE,定义及发展,OSCE,（,Objective Structured Clinical Examination,）是以操作为基础的测验”,1975,年由英国,Dundee,大学,Dr. R.M. Harden,提出,它是一种在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人甚至病人来测试医学生临床能力的考核方法,同时它也是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估的方法 。,6,OSCE,考试内容,病史询问,(History taking),身体检查,(Physical examination),沟通技巧,(Communication skill),咨商卫教,(Counseling & Patient teaching skill),临床数据整合分析,(Information gathering& processing),操作型技术,(,例如,:,插管、打石膏、内诊,.),7,注,:,此项不适用于标准病人,OSCE,的进行,?,在执行时学生须要跑经一连串的考站,(stations),每一考站学生会被要求作出一些明订的任务,学生表现的分标准在考前即须小心设计,学生表现的评分是由考官,(,有时是病人,),按着,结构化的评分表,来打分数,考官与学生之间的互动须小心调控，通常仅限于提供指引或回答疑问,每一考站通常耗时至分钟（但也有长达,30,分钟者,),常采用,标准化病人及模拟设备,8,OSCE,考场的基本结构,9,第,1,站,第,2,站,第,3,站,第,4,站,第,5,站,第,6,站,第,7,站,第,8,站,第,9,站,第,10,站,第,11,站,第,12,站,站数,?,一次,OSCE,，约,12,站才适当，测验的信及效度才够,标准病人的定义,所谓标准化病人,(standardized patient),是指经由专业医护人员指导，经过训练的人，依照个案剧本演出病人的角色。,标准化病人能将所需扮演特定的病人,客观且逼真,的表演出来，并且,表演内容具有标准一致化,的特性，不因时间和对象而有改变。,标准病人需经过训练，也会对学生的表现以病人的观点给予,回馈意见。,10,建立,OSCE,制度的步骤,确定,OSCE,实施目的、对象与模式,临床教师研习：模式介绍与建立共识,标准病人计划：一致性与真实性,教师成长进行个案开发：,制作指引、个案模式、个案审查与选用、评分标准,进行,OSCE,测验及回馈,进行录像、教师及学生问卷调查,收集及分析,OSCE,获得资料,制作教师指引、学生指引、教学指引,(,医学教育学会进行中,),建立改进、研发、应用机制,11,一般医学测验型,OSCE,各站主题,沟通技巧,:,对解释异常报告及卫教,例如,Hypercholesterolemia,沟通技巧,:,例如报告坏消息,病史询问及病历写作,:,例如腹痛,传染病通报,实证医学,(EBM),拟出一个治疗性的问题的,PICO,架构,文献搜寻及证据等级评估,临床技能,:,例如,Airway,处理,临床技能,:,例如,Defibrillation,&,cardioversion,临床技能,:,例如关节抽液及注射,12,Blueprint of OSCE,站別,History,Skills,PE Skills,Interpretation,Skills,Procedural,Skills,Communication,Skills,Attitudes,13,OSCE,测验站,: 18,站,14,标准病人测验站,(10),心脏内科测验站,胸腔内科测验站,肠胃科测验站,新陈代谢测验站,神经内科测验站,一般外科测验站,胸腔外科测验站,妇产科测验站,精神科测验站,小儿科测验站,操作技能测验站,(6),耳鼻喉科测验站,眼科测验站,妇产科测验站,内科测验站,(NG+BP),护理测验站,(IV,注射,),泌尿科测验站,(,放置导尿管,),判读测验站,(2),医学影像测验站,(,胸部,X,光判读,),急诊测验站,(EKG,判读,),例,测验站主题：咳嗽、胸痛、呼吸不顺,陈先生,/,女士，,60,岁，商场经理，因长期咳嗽，胸部有闷痛，呼吸不顺畅，因近日咳嗽加剧，经朋友介绍前来内科门诊就诊。,受试者的任务,：您有,9,分钟时间完成以下任务,:,询问病史，厘清可能导致咳嗽、胸闷与呼吸不顺畅的病因,为此病患执行相关的理学检查,如需进一步安排其他检查，请说明检查的必要性，并征询他接受检查的意愿,15,例,测验站主题：急性腹痛,魏先生,/,女士是一位,50,岁的银行中级主管，因为腹痛而到医院看诊。,体温,: 37.6, 心跳,: 85 /min,血压,: 140 / 80,呼吸,: 14 /min,受试者的任务,：您有,9,分钟时间完成以下任务,:,问诊病史,依照病史做必要的理学检查,(,含,rebound tenderness, Murphys sign, Psoas test , Obturator sign),对患者讨论检查结果或病情诊断，需要而进行的下一步的处置。,16,例,理学检查,-Murphy Sign,一、目的,:,测试考生是否能正确地作出,Murphy,sign,二、题目,:,这是一位,35,岁的男性患者，因今早发生右上腹剧痛及发烧而至本院急诊就医，请测试其,Murphy,sign,为阳性或阴性。（请注意看诊礼仪及病患卫生）,准备事项：,1.,标准病患,2.,干洗液,17,例,Murphy Sign,评分,18,学员姓名：,_,部门：,_,级别：,_,项目,满分分数,得分,1.,向患者作自我介绍,1,(,),2.,检查前洗手,2,(,),3.,先找出右上腹疼痛部位,1,(,),4.,手置于疼痛部位下方,1,公分处,1,(,),5.,请患者深呼吸,1,(,),6.,作正确之判读,1,(,),总分,7,(,),结果：,_,考官：,_,及格,(=,5),不及格,(,5),日期：,_,_,例,OSCE,评分及格标准,相对标准,Relative (norm-referenced),考生前,80%,绝对标准,Absolute (criterion-referenced),订定一定需完成,PASS,之项目,以医疗照顾之安全为基准决定,OSCE,以绝对标准为宜,19,OSCE reliability issue,测验站愈多信度愈好,25,站,8,小时的,OSCE,可有最佳信效度，但时间及空间上均不易做到,自,2004,年,Canada,将,20,站减为,12,站并未显示减损信度的数据评估,以,10-12,站为合理之安排,(,每站,8,分钟，,2,分钟回馈，,1,分钟移动,),Mark H. Swartz, M.D.,20,OSCE,的优点,提供安全的学习环境,可得到立即的回馈,评量内容弹性大,评量结果客观、可信度高,确实反映学员临床能力，弥补笔试之不足,以病人为中心,不仅是一评量方式，也可作为教学方法,21,Mini-CEX,迷你床演评,mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX),程,师,直接观察,学员,(,住院医师,),在,病人身上执,诊为,评估项目：医面谈，身体检查，人道专业，床判断，咨商卫教，组织效能等,6,项并加以回馈,耗时：观察诊为,(15-20,分钟,);,回馈与评,(5-10,分钟,),由学员找师应试,22,Mini CEX,执行方式,23,时间,人员,事情,地点,物件,随时、每次约,1520,分钟,一位临床老师,一位学员,一位病患,观察学员临床技能,病房、门诊、急诊、,ICU,评量纪录单,DOPS,Direct Observation of procedural Skills,操作型技术评量表,由评分者直接观察受训者实务性技术的技巧并给予评量,24,以,DOPS,之,Procedures,Venipuncture,IV Cannulation,Arterial puncture,Blood culture,Subcutaneous injection,Intradermal injection,Intramuscular injection,IV injection,Perform and interpret spirometry,Urethral catheterization,Nasogastric tube insertion,Intubation,Use of local anesthetics,Airway care,25,DOPS,的评分项目,对适用状况相关解剖与技术程序展现了解,取得,informed consent,展现妥善准备程序,妥善止痛或安全镇静,具程序所需之技能,无菌技术,必要时寻求协助,程序后序管理,沟通技巧,考虑病人感受与专业性,执行程序的整体能力,26,CbD/CSR,Case-based Discussion (CbD) in England,Chart stimulated Recall Oral Examination (CSR) in USA and Canada,A kind of standardized oral examination,由考生准备自己记录的病历或病历摘要,由接受过训练及有经验的教师,12,位负责考问,考问内容,:,安排各种检查的理由,检查的判读,临床发现的代表意义,诊断,治疗计划等,考试时间,:,为,5-10,分钟,考试病历,:,共考,3-6,本病历或症摘,27,360,o,evaluation / MSF,360-Degree Evaluation in USA and Canada,由最近经常接触被评量者的人评分,评分者可包括,:,上,-,主治医师、护理长、总住院医师,下,-,实习医师、见习医师,左,-,其他住院医师、护理人员,右,-,病人、家属,Multi-source feedback in England,Patient,survey (or patient satisfaction questionnaire in USA),Peer,assessment tool (PAT),Team,assessment of behavior (TAB),由,学员提名,评分者,包括,:,导师、教师、护理、同侪及其他医疗人员,28,Patient survey,调查病人对医院、门诊、住院回诊的满意度,针对医师,/,护理人员的不同面向做评估,病人照护能力,回诊时间,治疗计划,服务态度,29,Peer assessment tool,-PAT,评量项目范例,能辩识问题,能订妥当处置计划,了解自己之权限,能对疾病之社会心理层面作反应,能妥善使用资源,时间及优先级安排妥当,压力处理能力,30,执行技术正确,愿意且有效指导同事,与病人之沟通,与照顾者家属沟通,尊重病人的隐私,与同事之语言沟通,与同事之文字沟通,能他人之贡献与价值,可得性及可信性,Portfolio/ passport,Portfolio,学习历程,Passport,学习护照,Procedure, Operative or Case Logs,由学员汇集各项学习的证明及成果,31,Standardized oral Examination,使用,18-60,个真实病例做表现评估,考问老师必须先接受过口试训练,考问老师先陈述一个病例再提出临床考题,每一病例的考问时间为,3-5,分钟,32,Paper-based test,Written examination,Multiple choice questions (MCQs),Short essay,Psychometric qualities/ Construct validity,Formative/ summative,Quiz/ national licensing examination,33,临床能力评量的回馈,澄清,、,提示重點,、,促進改善,34,临床教师须予适当回馈之处,面谈技巧,Medical Interviewing Skills,身体检查,Physical examination skills,咨商技巧,Counseling Skills,临床判断,Clinical Judgment,专业素养,Humanistic Qualities/ Professionalism,组织能力及效率,Organization/ Efficiency,整体表现,Overall Clinical Competence,35,临床教育进行回馈的五大步骤,Get a commitment (a plan):,设定教学目标,让学员先抒发己见,了解学习需求,设定教学目标,Probe for supporting evidence:,探索证据支持,透过开放式的问题,了解学员的思路,Teach general rules:,教导一般性原则,原则性教学,训练分析思考能力,Reinforce what was done right:,正向回馈强化,强调作对的部份,并且分析其原因,Correct mistakes:,改正缺失,提出缺失,并提供解决方案,36,Neher et al. 1992,回馈四法宝,-STDS,特定性、具体的内容,避免空泛的评价,及时性,提供及时有效的回馈,描述性的内容,避免判断性的言语,回馈三明治,先从正向的回馈做起,37,