冠状动脉粥样硬化性心脏病4

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病广东医学院附属医院急诊科 陈才进,概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起心脏病，简称冠心病也称缺血性心脏病,分型：（,5,型） （一）无症状性心肌缺血：无症状，但静息动态时或负荷试验心电图示,ST,段压低，,T,波减低，变平或倒置等心肌缺血的客观证据。 （二）心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起,（三）心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维引起。,（五）猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。,心绞痛,分型：,1,稳定型心绞痛,2,不稳定心绞痛 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。,稳定型心绞痛：,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。,诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭，男性多于女性，,40,岁以上多见。,发病机制：当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,临床表现,（一）症状：以发作性胸痛为主要临床表现,1,、部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或颈，咽，下颌部。,2,、性质：压迫、发闷、紧缩性,3,、诱因：体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克 。,4,、持续时间：,315,分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次。,5,、缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。,（二）体征：心率增快、血压升高，表情焦虑，出冷汗，有时出现第四或第三心音奔马律，心尖部收缩期杂音。,（三）心电图改变：,ST,段压低（,0.1mv,），发作缓解后恢复，有时出现,T,波倒置。,诊断和鉴别诊断,根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,鉴别诊断,1,、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间多超过,30,分钟，可达数小时，常伴有心律失常，心力衰竭，休克，含用硝酸甘油不能缓解。,EKG,：梗死部位的导联,ST,段抬高，并有异常,Q,波。,2,、肋间神经痛及肋软骨炎：疼痛常累及,12,个肋间，但并不一定局限胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽，用力呼吸，身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。,3,、其他疼痛引起心绞痛：主动脉狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞,4,、不典型疼痛还需与反流性食管炎，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病等相鉴别。,5,、心脏神经症：胸痛为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。,心绞痛的分型诊断标准,根据世界卫生组织（,1979,年）的临床命名分为：一 、劳累性心绞痛 其 特征是运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛可以迅速消失,.,劳累性心绞痛可分为三类：,1,初发性心绞痛：劳累性心绞痛病程在,1,个月以内；,2,稳定型心绞痛：劳累性心绞痛病程在,1,个月以上；,3,恶化型心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度和持续时间突然加重。,二、 自发型心绞痛,特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显的关系。与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。自发性心绞痛分为：卧位性心绞痛、变异型心绞痛。,自发性心绞痛患者发作时心电图出现暂时性,ST,段抬高称变异型心绞痛 。,三 、混合性心绞痛,自发性心绞痛、初发性心绞痛、恶化型心绞痛常称为不稳定型心绞痛。,心绞痛严重度的分级：,级：一般体力活动不受限，仅在强，快或长时间劳力时发生。,级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。,级：一般体力活动明显受限，步行,1,2,个街区，登楼一层引心绞痛。,级,:,一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛,发作时治疗,1,、休息：发作时立刻休息，一般在停止活动后症状可消除。,2,、药物：硝酸甘油，含服,0.30.6mg,，,12,分钟开始起作用，药效持续时间为,15,30,分钟，约半小时作用消失,.,硝酸甘油的作用：,可扩张静脉，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷,;,也可以扩张动脉，降低心室排出血液时受到的阻力，减轻心脏的后负荷，以上,2,种作用都可以减轻心脏负荷，降低心肌需氧量。硝酸甘油如果口服，从消化道吸收，其在肝脏时立即被全部代谢，不能产生应有的效果。所以临床上给与舌下含服或静脉滴注或皮肤涂抹或贴用,.,副作用：,头晕，头胀痛，头部跳动感，面红，心悸，有血压下降。,、硝酸异山梨酯：（消心痛）含服,510mg,，,25,分钟见效，作用维持,23,小时。,药物治疗：,硝酸酯制（硝酸甘油，消心痛）。,B,受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。常用美托洛尔，,25,50mg,，,2,次,/,日，缓释片,100,200mg,，,1,次,/,日；阿替洛尔，,2.5,5mg,，,1,次,/,日,注意事项：,（,1,）本药与硝酸脂类合用有协同作用，固而用量应偏小，开始剂量要注意减小，以免引起体位性低血压。 （,2,）停药应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。 （,3,）低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用。,钙通道阻滞剂： 本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌兴奋收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。,常用有：（,1,）维拉帕米，,40,80mg,，,3,次,/,日，副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、血压下降。（,2,）硝苯地平缓释片,20,40,毫克，,2,次,/,日，副作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快。（,3,）地尔硫卓，,30,60,毫克，每日,3,次，副作用有头痛、头晕、失眠,不稳定型心绞痛,概念：将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,不稳定型心绞痛,发病机制：主要是冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌流量明显下降，导致缺血缺氧引起，虽也可因劳力负荷诱发但停止后胸痛不能缓解,临床表现：胸痛部位，性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点：,、原为稳定型心绞痛，在,1,个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。,、,1,个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。,、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高。,临床分为低危组、中危组、高危组。 低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时,ST,段下移,1mv,，持续,20,分钟。,中危组：就诊前一个月内发作,1,次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时,ST,段下移,1mv,，持续,1mv,，持续,20,分钟。,治疗：,1,、一般处理：卧床休息,13,天，心电监护，吸氧,2,、缓解疼痛：含服硝酸甘油，后用静滴或微泵输注，以,10u g/min,，每,35,分钟增加,10ug/min,，直至症状缓解或血压下降。,治疗变异性心绞痛以钙通道阻滞剂疗效最好。,护理措施,一 减轻疼痛,1,休息 胸痛一发作立即停止所有的活动，并坐下或躺下来，保持安静直到胸痛消除为止。,2,含服药物 立即舌下含服硝酸甘油,0.4,0.6mg,，,1,2,分钟就开始起效。,二 观察生命体征 在发作时密切监测血压、脉搏、心电图的变化，有异常立即报告医生及时处理。,三 协助排便 当病人发作时活动受限制，保持大便通畅，应协助患者在床上大小便。,四 心理护理 心绞痛发作时患者常会感到精神上的压力而焦虑不安、恐惧、无助，因此应给与心里安慰，消除紧张心里，必要时根据医嘱给与精神安慰剂,五 饮食指导 应属患者进食低脂肪、低胆固醇、高纤维素的流质或半流质饮食，劝患者戒烟酒。,六 卫生宣教 适度的活动与休息对心绞痛患者很重要，指导患者能适度安排平时的活动和休息。适度而规律性的运动，可以促进冠状动脉的循环，平时安排活动与休息，应力求保持情绪稳定，减轻工作和心里压力。避免诱发因素，减少危险因素，防止心绞痛发作。,心肌 梗 死,一,心肌梗死,概念,是心肌缺血性坏死，在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧痛，发热，白细胞计数和血清心肌标记物增高，心电图进行性改变，心律失常，休克或心力衰竭,病因和发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达,1,小时以上，即可发生心肌梗死。大量研究证明，绝大多数的心梗是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管内血栓形成，而使管腔闭塞。,促使斑块破溃出血及血栓形成的诱因,1,晨起,6,小时至,12,小时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力，心率，血压增高，冠状动脉张力增高。,2,在饱餐特别进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高,3,重体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用大便时，致左心室负荷加重。,4,休克，脱水，出血，外科手术或严重心律失常。致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,病理,（一）冠状动脉病变：,1,左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁，心尖部。下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,2,右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面，后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。,3,左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁膈面、左心房梗死，可累及房室结。,4,左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,（二） 心肌病变：,冠状动脉闭塞后,2030,分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。,1-2,小时之间绝大部分心呈凝固性坏死，心肌间质则充血。水肿伴多量炎症细胞浸润。坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图相继出现,ST,段抬高和,T,波倒置、,Q,波，称为,Q,波性心肌梗死，不出现,Q,波的称为非,Q,波性心肌梗死，较少见。,病理生理,主要出现在心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重和持续时间取决于梗死的部位，程度范围。心脏收缩力减弱，顺应性减低，心肌收缩不协调，心博量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血压下降，动脉血氧含量降低。）。,急性心肌梗引起的心力衰竭称为泵衰竭，按,killip,分级为：,1,级尚无明显心力衰竭；,2,级有左心衰竭，肺啰音,50%,肺野；,3,级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；,4,级有心源性休克（泵衰竭的严重阶段,临床表现,一先兆 多数患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以前频繁、性质剧烈、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图,ST,段明显抬高或压低，,T,波倒置或增高,二症状,（一）疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛性质和部位与心绞痛相同，但诱因不明显，常发生于安静时，疼痛的程度重持续时间长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汉、恐惧或有嚬死感。少数患者无疼痛，一开即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛部位为于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。,（二） 全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后,24,48,小时出现，程度与梗死范围成正相关，体温一般在,38,度左右，很少超过,39,度，持续约一周。,（三）胃肠道症状 常伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛,（四）心律失常 多发生在起病,1,2,天，以,24,小时内最多见，伴有乏力、头晕、晕厥。以室性心律失常最多，常有室性早博。频发室性早博（每分钟,5,个以上）或二联律是室颤的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死患者容易发生室性心律失常（室早、室速），下壁心肌梗死患者容易发生房室传导阻滞。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。,（五）低血压和休克 疼痛中血压下降未必是休克，如疼缓解 而收缩压仍低于,80mmhg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、大汗淋漓、尿量减少，神志迟钝，甚至晕厥，则休克表现。多在起病后数小时至,1,周内发生,（六）心力衰竭 主要是急性左心衰竭，在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿。,三 体征,（一） 心脏体征 心脏逐音界可正常也可轻度至中度增大，心率快，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律，收缩期吹风样杂音，心包摩察音。,（二）血压 几乎所有患者都有血压下降，起病前有高血压可降正常；起病前无高血压的可降至正常以下，且可能不再回复到起病前的水平。,（一） 心电图,特征性心电图改变：有,Q,波心肌梗死者，其心电图表现的特点：,1 . ST,段抬高弓背向上，在面向坏死周围心肌损伤区的导联上出现。,2 .,宽而深的,Q,波（病理性,Q,波），在面向透壁心肌坏死区出现的导联上出现。,3 . T,波倒置，在面向损伤周围心肌缺血区的导联上出现。在背相心肌 梗死的导联则出现相反的改变，即,R,波增高、,ST,段压低和,T,波直立并增高,在无,Q,波心肌梗死中，心内膜下心肌梗死的特点,:,无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段压低,0.1mv,，但,avr,导联,ST,段抬高或有对称性,T,波倒置。,动态性的心电图改变 有,Q,波心肌梗死者：,1.,起病数小时内，可无异常或出现异常高大两肢不对称的,T,波。,2.,数小时后，,ST,段明显抬高，弓背向上，与直立的,T,波连接，形成单相曲线。数小时,2,天内出现病 理性,Q,波，为急性期改变，,Q,波永久性存在,3.,如不进行治疗，,ST,段抬高持续数日至,2,周左右，逐渐回到基线水平，,T,波变为平坦或倒置，为亚急性改变。,4,数周至数月后，,T,波呈,V,形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。在无,Q,波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死：先是,ST,段普遍压低（除,avr,有时,v1,导联外），继而,T,波倒置，但始终不出现,Q,波。,心电图的定位：,前间壁心梗,V1V3,，,下壁心梗,、,、,AVF,，,广泛前壁,V1V5,下侧壁,V5V7,、,、,、,AVF,，,前侧壁,、,AVL,、,V5V7,。,实验室的检查：,1,白细胞升高，中性粒细胞增多，血沉增快。,2,血清心肌酶增高：常做,3,种酶测定，肌酸激酶（,CK,）在起病,6,小时内升高，,24,小时达高峰，,3,4,天恢复正常。天门冬酸氨基转移酶（,AST,）在起病,6,12,小时后升高，,24,48,小时达高峰，,3,6,日降至正常。乳酸脱氢酶,(LDH),在起病,8,10,小时后升高，高峰时间在,2,3,天，持续,1,2,周才恢复正常。,3,血和尿肌红蛋白增高，其高峰较血清心肌酶出现早，恢复较慢。血清肌凝蛋白轻链和或重链增高，肌钙蛋白增高也是反映急性心肌梗死的指标,诊断和鉴别诊断,根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实断验室检查，诊并不困难。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸痛或胸闷，都应考虑本病，先按心肌梗死处理，并进行心电图和血清心肌酶测定、肌钙蛋白测定以确诊断。无病理性,Q,波的心内膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌钙蛋白测定的诊断价,鉴别诊断,(,一,),心绞痛 心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点：疼痛的部位相同，但心梗可在较低的位置或上腹；疼痛的性质相似，但心梗的的强烈；心梗不伴有诱因；疼痛的时间较心绞痛长，可达数小时或,1,2,天；发作的频率不频繁；含服硝酸甘油效果差；常伴有气喘或肺水肿；血压常降低甚至发生休克； 常伴包摩擦音；常有坏死物质吸收的表现；心梗有特征性和动态性心电图的改变，而心绞痛的心电图勿变化或暂时性,ST,段和,T,波变化。,（二 ）急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现。,（三）急腹症 根据病史、体格检查、心电图和血清心肌酶可鉴别。,（四）主动脉夹层 胸痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。,X,线或磁共震可鉴别诊断,(,五,),急性心包炎 有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，咳嗽和呼吸时加重，全身症状不如心肌梗死严重，心电图除,AVR,外，其余导联有,ST,段弓背向下的抬高，,T,波倒置，无异常,Q,波出现。,并发症,（一）乳头肌功能失调或断裂 总发生率可高达,50,，多发生于下壁心肌梗死，很快发生肺水肿，在数日内死亡。,（二） 心脏破裂 少见，常在起病,1,周内出现，为心室游离壁破裂造成急性心包填塞而死亡。,（三）拴塞 发生率,1,6,，在起病后,1,2,周，引起脑、肾、脾、四肢等动脉 栓塞。,（四 心室壁瘤 主要见于左心室，发生率,5,20,。体格检查左侧心界扩大，心脏搏动广泛，有收缩期杂音。,（五）心肌梗死后综合症 发升率,10,，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。,治疗,治疗,治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救频死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌梗死范围，及时处理严重心力失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急治疗性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌,（一 ） 监护和一般治疗,1,休息：卧床休息,1,周，保持环境安静。 减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。,2,吸氧：最初几天持续鼻导管吸氧或面罩吸氧。,3,监护 ：监护心电图、心心律、呼吸、血压等,3,5,天，病情严重或有并发症者可延长监护时间。,（二） 解除疼痛 据医嘱度冷丁,50,100mg,，肌内注射或吗啡,5,10MG,，皮下注射，每,4,6,小时一次 。,（三） 消除心律失常 出现室性早博或室性心动过速，用利多卡因,50,100MG,稀释后静脉注射，直至早博消失或总量达,300mg,，或据医嘱以每分钟,1,3 mg,的速度静脉滴注维持,24,72,小时，直至病情稳定。发生室颤尽快用非同步直流电除颤。有缓慢心律失常阿托品,0.5,1.0mg,肌肉注射或或静脉注射，对伴有二度或三度房室传导阻滞者，也可以按需临时起博器治疗。,利多卡因的作用：选择作用于浦氏纤维，抑制,Na+,内流，促进,K+,外流，通过抑制异位节律，延长有效不应期而起作用。利多卡因的付作用：有麻醉样的感觉、头晕、眼发黑、引起房室传导阻滞。利多卡因的禁忌症：二、三度房室传导阻滞，对本药过敏者，有癫痫大发作病史者，心、肝功能不全者，休克患者。,（四） 治疗心力衰竭 常出现急性左心衰竭，按急性左心衰竭处理。,（五） 控制休克 急性心肌梗死伴休克属于心源性休克，常伴有周围血管收缩舒障碍或血容量不足，按医嘱给升压药或血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒。,（六） 溶解血栓疗法 起病,3,6,小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，改善预后，是一种积极的治疗措施。 溶栓前先查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维纤维蛋白酶而溶解冠状动脉内的血栓。,常用：尿激酶,100,万,150,万,u,静脉滴注，,30,分钟内滴完。或链激酶皮试阴性后,150,万,u,静脉滴注。用链激酶前半小时用非那根,25mg,肌肉注射，并与少量的地塞米松,5mg,同时滴注可以预防寒战和发热等付作用。还要据医嘱用阿匹林、肝素等,判断血栓溶解的指标：,（,1,）心电图抬高的,ST,段在,2,小时内回降,50,；,（,2,）胸痛,2,小时内基本消失；,（,3,）,2,小时内出现再灌注性心律失常；,（,4,）血清,CK-MB,酶峰值提前出现 （,14,小时内 ）,（七）经皮穿刺腔内冠状动脉成型术,经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。,溶栓治疗的禁忌症：,有出血、出血倾向或既往有出血史；严重肝肾功能不全；活动性消化溃疡或出血；高血压；新近手术而创口未愈合者。,其他治疗 促进心肌代射的药物，如维生素,c,、辅酶,A,、维生素,B6,等加入,10,葡萄糖,500ml,静脉滴注，,2,周为一疗程。 极化疗法 氯化钾,1,。,5g,、胰岛素,8u,加入,10,葡萄糖,500ml,，静脉滴注。还有据医嘱给予右旋糖酐、钙通道阻滞剂、,B,受体阻滞剂、抗凝疗法等。,无,Q,波心肌梗死的处理,无,Q,波心肌梗死其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率更高。治疗措施与有,Q,波心肌梗死基本相同,护理措施,（一）护理诊断：,1,舒适的改变：胸骨后或心前区疼痛，冠状动脉供血不足引起。,2,心输出量减少：心功能不全或心源性休克，由于心肌收缩力减弱或心律失常引起。,3,便秘异常 ：便秘，长期卧床，进食量减少引起。,4,潜在的心输出量减少：心力衰竭或心源性休克引起。,5,焦虑或死亡恐惧感：由心肌梗死引起,（二）护理措施,1,止痛：心肌梗死患者多以胸痛为主要症状，治疗的首先目标就是止痛。根据医嘱给于吗啡或度冷丁皮下或肌内注射，减轻疼痛。,2,吸氧：开始以高流量持续给氧（,6L/,分）疼痛减轻或消失后可将氧流量减少到,3,4L,，维持,1,2,天。吸氧可以改善心肌缺氧。,3,病情观察：,注意观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸及其他血液动力学监测。及时记录患者胸痛的时间、位置、放射部位和诱发因素。入出现神志障碍、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、血压下降、心率提示心源性休克；如出现呼吸困难、紫绀加重，咳嗽、咳泡沫痰提示急性左心衰，及时报告医生，及时处理,4,绝对卧床休息 ：,第一周患者的日常生活均由护理人员协助，第二周如无并发症者可以床上活动，第三周可离床活动，第四周后可以准备出院。,5,饮食护理,疼痛时应禁食，疼痛缓解后可进食低脂肪、低胆固醇、低盐、低热量、清淡易消化的流质饮食，少量多餐，避免饱食以增加心脏负担。,6,排便护理,发病刚开始一周内说服病人在床上大小便，并保持大便通畅，每天大便,1,2,次，避免排便时用力过度，便秘时及时使用缓泻剂。,7,心电监护的护理,注意心率、心律的变化，如果出现频繁室性早博或室性早博、二联律、,RonT,现象、室性心动过速。二度以以上的房室传导阻滞及时报告医生，及时处理。准备好急救药物和抢救仪器，如除颤议、起博器、呼吸机等。,8,抗凝治疗时的护理,溶栓治疗或抗凝治疗过程中必须注意观察是否出现出血的现象，比如皮肤粘膜是否有出血点等，定时查出凝血时间,9,心理护理,及时了解患者和家属的焦虑程度，耐心做好解释、安慰工作，消除紧张和思想顾虑，使患者保持情绪稳定，谢绝探访，积极配合治疗。,无症状型冠心病,概念：无症状型冠心病是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿型冠心病。,临床表现：患者多属中年以上，无心肌缺血的症状，在体格检查时发现心电图有,ST,段压低、,T,波倒置或放射性核素心肌显像等心肌缺血表现。此类患者与其他型冠心病不同，在于无临床症状，但它又不是单纯的冠状动脉粥样硬化，因为已有心肌缺血的客观表现，它可突然转为心绞痛或心肌梗死，也可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心力失常，个别患者可能猝死。,诊断和鉴别诊断,诊断：主要根据静息、动态或负荷实验的心电图检查，和放射性核素心肌显像，发现患者有心肌缺血的改变，而无其他原因，进行选择性冠状动脉造影检查可确立诊断。,鉴别诊断：,1,自主神经功能失调 此病有肾上肾素能,B,受体兴奋性增高的类型，患者心电图可出现,ST,段压低和,T,波倒置改变，多表现为精神紧张和心率增快。服用普萘咯尔,10,20mg,后,2,小时，心率减慢后再作心电图，可见,ST,段和,T,波恢复正常。,2,其他 心肌炎、心肌病、心包病、电解质紊乱等可引起,ST,段和,T,波改变，但根据各自的临床表现不难作出鉴别。,防治,采用防止粥样斑块加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环剂治疗。,缺血性心肌病型冠心病,概念： 是因心肌的血供长期不足，引起心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致纤维组织增生所致。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心力衰竭和心律失常。,临床表现,1,心律失常 出现各种心律失常，多见于室性早博、房性早博、房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞。,2,心力衰竭 逐渐发生，先左心衰，然后有右心衰竭的表现。,3,心脏增大 患者有心绞痛或心肌梗死的病史，常伴有高血压，心脏逐渐增大，以左心室为主，可先肥厚，以后扩大，后期则,2,侧心脏均扩大。,诊断和鉴别诊断,诊断 主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除引起心脏增大、心力衰竭、心律失常的其他器质性心脏病。心电图检查可见心律失常外，还可见,ST,段压低、,T,波倒置或低平、,QT,间期延长、,QRS,波群电压低，既往有心绞痛或心梗病史则有助于诊断。,鉴别诊断,与心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病引起的心脏病等相鉴别。,防治,治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常。,猝死型冠心病,概念：猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后,6,小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为,1,小时，但也有人将发病后,24,小时内死亡者也归为猝死。,特点：,多发于冬季，患者多在家中、工作中或公共场所中突然死亡，半数患者生前无症状。有些患者夜间死于睡眠之中，次晨才被发现，部分患者有心肌梗死的先兆症状,发病机理：,心脏骤停的发生是在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重的心律失常（特别是心室颤动）所致。,防治,由于猝死可以随时随地发生，因此普及心脏复苏抢救知识，使基层医务人员和群众都能掌握抢救措施，一旦发现立即就地抢救，对挽救本型患者的生命有重大意义。,