心血管药物在麻醉中应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管药物在麻醉中的应用,心血管药物,到目前为止，医学界没有明确定义。,临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物称为血管活性药。,背景,各种手术病人可能并存心血管疾病,术中可能发生心血管系统意外或并发症,提供更佳的手术条件,心血管药物是一柄双刃剑,药物应用既是一门科学，也是一门艺术,心血管功能的调节,心血管功能调节,神经调节,压力感受器反射：,主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器,容量感受器反射：,感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器,大脑皮层,延髓心血管中枢,交感神经,副交感神经,心脏兴奋,血管收缩或舒张,与交感神经协同调节心率与心肌收缩力,心血管功能调节,体液调节,全身性体液调节：,来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。,局部体液调节：,分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。,心血管功能调节,心血管受体,心血管功能调节,心血管受体,效应器,肾上腺能神经,胆碱能神经,效应器,肾上腺能神经,受体,效应,受体,效应,受体,效应,窦房节,2,心率,M,1,心率,冠脉,1,2,收缩,舒张,1,心率,心房,1,收缩,M,2,舒张,骨骼肌,2,舒张,2,收缩,1,收缩,房室节,1,传导,M,2,传导,内脏,1,收缩,房室束浦纤维,1,传导,M,2,传导,皮肤粘膜,1,收缩,心室,1,快收缩,M,2,舒张,静脉,1,2,收缩,舒张,1,1,慢收缩,拟肾上腺素药,受体激动药,药物,对受体作用比较,作用方式,1,2,直接,间接,去甲肾上腺素,+,+,+,间羟胺,+,+,+,+,+,去氧肾上腺素,+,+,拟肾上腺素药,和,受体激动药,药物,对受体作用比较,作用方式,1,2,DA,直接,间接,肾上腺素,+,+,+,+,多巴胺,+,+,+,+,+,麻黄素,+,+,+,+,+,异丙肾上腺素,-,+,+,+,抗肾上腺素药,阻滞药,1,、,2,受体阻滞药：酚妥拉明、妥拉唑啉。,阻断血管平滑肌,1,受体和直接舒张血管。对静脉和小静脉的,受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。,血压下降反射性作用，部分阻断神经末梢突触前膜,2,受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动,1,受体，使心肌收缩力增强、心率加快。,用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭、抗休克等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏。,抗肾上腺素药,阻滞药,1,受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔,哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率。术中很少应用。,乌拉地尔主要阻断突触前膜,1,受体。其次作用于中枢，激动,5-,羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。术中主要用于降血压。,2,受体阻滞药：育亨宾，科研工具药,抗肾上腺素药,阻滞药,类别,药物,心脏选择性,阻断强度,拟交感活性,膜稳定作用,血浆半衰期,(h),非选择性,普萘洛尔,-,1,-,+,35,吲哚洛尔,-,510,+,- (),34,噻吗洛尔,-,6,-(),-,35,选择性,1,美托洛尔,+,1,-,-(),34,艾司洛尔,+,-,-,0.13,阿替洛尔,+,1,-,-,58,醋丁洛尔,+,0.3,+,+,24,拉贝洛尔,-,0.5,-,+,46,受体阻滞产生的效应,部位,阻滞时的表现,治疗效应,副作用,1,心脏,心率,，心肌收缩，,A-V,传导,心肌氧耗,改善心肌缺血，降低血压，抑制,PSVT,发作,心动过缓,A-V,阻滞，加重休克及心功能不全,2,肺支气管,支气管痉挛,加重哮喘及慢阻肺,胃肠道,胃肠平滑肌痉挛,恶心,肠绞痛,腹泻,周围血管,周围血管收缩,血液重分配,改善心肌血供，治偏头痛,加重周围血管疾病,胰腺,胰岛素释放,肝脏,糖原分解,加重 糖尿病人低血糖反应,受体激动剂,肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素,肾上腺素,(Epinephrine),（,）使用时，扩张阻力血管,降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。,小剂量,中等剂量,较大剂量,g/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。,兴奋,-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋,1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率,1,、心肺复苏,2,、对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素,1mg,加入,500ml,液体持续静滴,3,、过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。,4,、支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用皮下或肌注。,5,、粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,异丙肾上腺素,isoproterenol,药理作用： 强烈的,1,受体激动剂,+,2,作用,临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管,常规剂量：,起始剂量为,2,g/min,，可逐渐增至,10,g/min,1,主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。,2,可用于迷走反射或阿,-,斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。,3.,房室传导阻滞,4.,支气管哮喘 舌下、喷雾,间羟胺（,Metaraminat,）,直接兴奋,-,受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。,去氧肾上腺素,纯,-,肾上腺能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高，,心率反射性减慢,，对,-,肾上腺能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多。,临床应用：,1,、全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不使心率增快，心肌氧耗量增加。,2,、冠脉搭桥手术或瓣膜置换手术后的高排低阻状态。,3,、阵发性室上性心动过速,多巴胺,（,dopamine,）,麻黄碱,麻黄碱既能直接作用于肾上腺素受体，又能促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，对,和,-,肾上腺素能受体均有激动作用，引起,血压升高，心肌收缩力增强，心排血量增加，,心率改变不甚明显，,对心血管的作用仅为肾上腺素的十分之一,，反复用药可出现快速耐受性。它对皮肤、粘膜和内脏血管的收缩作用比肾上腺素弱而持久对支气管平滑肌的舒张作用较异丙肾上腺素弱。它能透过血脑屏障具有较强的中枢兴奋作用。,临床应用,主要用于纠正椎管内阻滞后的低血压，每次缓慢静注,10,30mg,，必要时可重复使用。全麻经鼻气管内插管前也常用麻黄碱注射液滴鼻，借以收缩鼻粘膜血管，减少插管过程中的出血。,升压药的合理应用,低血压伴心动过速,？,低血压伴心动过缓,？,术前已有心动过缓病人，术中发生低血压,？,低血压伴心动过速,？,低血压伴心动过速,：,首先应了解低血压的原因，尽快对症,用,药。一般有以下三种情况：,(1),容量不足时低血压伴心动过速,，在用升压药的同时补充容量，血压回升随后心率也逐渐减慢。,(2),心功能不全可有或无容量不足,，监测,CVP,降低，则在补液同时采用增强心肌收缩药，如持续输注多巴胺,(3),过敏反应引起低血压：,轻、中度低血压，可,选择去氧肾上腺素（新福林），单次静注,50,300,g,，,1min,内起效，维持,5,10min,，持续输注为,20,50,g,min,。,严重低血压时应用肾上腺素，过敏反应根据轻重程度分级应用肾上腺素,。,通常,ASAI,级病人不用肾上腺素，,ASAII,级病人静注肾上腺素,10,20g/,次，必要时追加。,ASAIII,级病人立即给予肾上腺素,100,200g,，,1,2min,后可追加肾上腺素,100,200g/,次,，,并连续输注肾上腺素,1,4g/min,；,ASAIV,级病人可静注肾上腺素,1,3mg/,次（,3min,），心脏按压并选择时机除颤。根据患者的血压变化调整肾上腺素用量。循环严重抑制时还可以持续静脉输注去氧肾上腺素、去甲肾上腺素,。,低血压伴心动过,缓：,应根据不同原因处理,(1),腰硬联合麻醉剖宫产低血压：发生低血压时，可以选用,麻黄素或去氧肾上腺素,。有文献报道麻黄素静注，因心率增快，导致新生儿发生酸血症，但也有作者认为小剂量麻黄素连续输注对新生儿,Apgar,评分及酸碱状态没有影响。尽管麻黄素或去氧肾上腺素对低血压的升压效果相当，但有研究去氧肾上腺素能更有效增加产妇的子宫胎盘血流,增加胎儿氧供,降低酸中毒的发生率。有文献报道去氧肾上腺素以单次小剂量缓慢静注较好,。,腰硬联合麻醉剖宫产低血压,与单纯应用去氧肾上腺素预防低血压相比，去氧肾上腺素和麻黄碱的组合似乎没有优势,腰硬联合麻醉剖宫产低血压,2014,年,Heesen,等对应用去氧肾上腺素治疗剖宫产麻醉期间低血压的利弊进行荟萃分析，,共计,21,个医院,1504,例剖宫产麻醉，结果显示与,输注麻黄素相比，,P=0.004),；与麻黄素合用相比，,P=0.009),。分娩后输注去氧肾上腺素与对照组相比，低血压、恶心呕吐发生的,RR,为，,P=0.003),和，,P=0.03),。,没有任何证据表明去氧肾上腺素与高血压、心动过缓或新生儿相关。,布比卡因脊麻用量超过,8mg,时去氧肾上腺素会降低低血压和恶心呕吐的风险，但没有证据表明会减少产妇或新生儿其他并发症。,腰硬联合麻醉剖宫产低血压,多数学者根据研究认为剖宫产期间低血压的治疗，去氧肾上腺素的疗效优于麻黄素，而在预防低血压方面两者没有差异。,(2),内脏牵拉引起低血压伴心率减慢,：如胆囊手术牵拉胆囊，可发生,胆心反射,，眼科手术牵拉眼球引起,眼心反射,，妇科手术时牵拉子宫，阑尾手术时牵拉阑尾及腹部手术探查时，都可能发生,低血压和心率减慢,，但轻重程度不一。通常先静注麻黄素,515mg,，血压回升后，心率也会增快，如改善不明显，同时静注阿托品。也可与,苯肾,配合使用。如发生严重低血压及心动过缓，尤其是老年和重危病人必须紧急处理，必要时可静注肾上腺素,2-10g,，,以免发生心跳骤停。,术前已有心动过缓病人，术中发生低血压,：,老年或原有心脏病患者较为常见，可在麻醉和手术的不同时期发生，应加强,ECG,监测，处理方法与上述相同。如果术前存在心动过缓，心率在,50,次,/min,左右，则考虑做阿托品试验，采用阿托品,kg,，在,1min,内静注完毕，记录,II,导联心电图,5min,内,最快,、,2,、,3,、,4,、,5,、,10,、,15,、,20min,的窦性心率。阳性标准为用药后窦性心率慢于或等于,90,次,/min,，可辅助诊断窦房结功能低下或病态窦房结综合征。,争议,感染性休克严重低血压可用去甲肾上腺素，,从小剂量开始，静脉持续输注,g/,（,kg,min,）或,5,10,g/min,，一般不超过,20,g/min,，剂量太大不良反应增加，如肾和皮肤血管收缩导致少尿和低灌注。有荟萃分析结论其治疗效果优于多巴胺,。,血管活性药物标准配制,1,、,肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾,：,成人（,mg,），,稀释为,50ml,；使用速度为（,N,为微泵注射速度,N ml/hour,）。,2,、,硝酸甘油、米力农,等：,（,mg,），,稀释为,50ml,；使用速度为（,N,为微泵注射速度,N ml/hour,）。,3,、,多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠,等：,kg3,（,mg,），,稀释为,50ml,；使用速度为（,N,为微泵注射速度,N ml/hour,）,。,