手外伤急诊处理原则

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急诊手外伤的诊断与处理原则,术前评估,第一步：抢救生命,第二步：询问病史,第三步：体格检查,第四步：辅助检查,第五步：明确诊断,第六步：术前准备,排除重要脏器的损伤,专科止血,抢救生命,病史,一般情况的了解,受伤的过程,相关病史（既往史、家族史）,查体,全身查体,+,专科查体,专科查体内容,1、,肢体血运（血管）,2、软组织,3、皮肤,4、伤口污染,5、骨骼,6、肌腱,7、神经,8、精神状况,肢体血运障碍,骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定,挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压,血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉,Allens test：,检测尺桡动脉、指动脉,污染状况的判断,污染：伤口是否延迟关闭？,皮肤及软组织状况的判断,严重的皮肤挫伤,是否有皮肤缺损？,是否会术后皮肤的坏死？,软组织损伤的严重程度,是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？,是否会出现术后感染？,肌腱损伤的评估,依靠精确的解剖知识,屈指肌腱,示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱,屈腕肌腱,掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱,肌腱损伤的评估,伸指肌腱,示、中、环、小指伸指总肌腱,示指、小指固有伸肌腱,拇长伸肌腱,拇短伸肌腱,拇长展肌腱,肌腱损伤的评估,伸指总肌腱,MP：,伸指不能,PIP：,纽扣畸形（,boutonniere finger ）,DIP：,垂状指（,drop finger）,肌腱损伤的评估,伸腕肌腱,手内在肌,尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱,蚓状肌；骨间肌,拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌,掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌,神经损伤的判断,感觉的绝对支配区,正中神经：中指末节指腹,尺神经：小指末节指腹,桡神经：虎口区,神经损伤的判断,正中神经对肌肉的支配,手外在肌,旋前圆肌,掌长肌,桡侧屈腕肌,屈指浅肌,屈拇长肌,示中指屈指深肌,旋前方肌,手内在肌,、,拇短展肌,拇对掌肌,拇短屈肌浅头,第一、二蚓状肌,神经损伤的判断,尺神经对肌肉的支配,手外在肌,尺侧屈腕肌,环、小指屈指深肌,手内在肌,拇短屈肌深头,拇内收肌,小指对掌肌,第三、四蚓状肌,小指短屈肌,小指短展肌,骨间肌,神经损伤的判断,桡神经对肌肉的支配,肘关节以上,肘关节以下,肱三头肌、肱桡肌,桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌,麻醉的选择,取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、,手术者的喜好,全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤,臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折,颈丛：术区位于颈肩部,指根：手指外伤，延长切口不过指根,麻醉的选择,局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤,神经阻滞：尺神经沟、腕管,清创术,清洗,扩创,修复,探查,清洗,创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）,创面的清洗（双氧水、盐水、新洁尔灭）,要点：保护创面,要点：血管修复术时禁止使用双氧水,防止使用低渗溶液,清洗,消毒时的注意事项,防止碘酒、酒精流入创面,取皮区不能使用碘酒,扩创,修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及,污染严重的组织,皮缘：皮缘修剪12,mm,脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染,肌腱：尽量保留,神经：予以保留,皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口,探查,延长切口,从正常的解剖结构中分离神经、血管、肌腱等重要的组织,手外科与骨科的重要区别：寻找与回避,修复,顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管,创面关闭：尽量予以一期关闭,原因：保护重要的组织,修复,何时需要二期关闭伤口,骨筋膜室综合症,人或动物的咬伤,创面污染严重，需要多次清创,电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤,修复,较小的皮肤缺损可以直接缝合,指端缺损0.75,cm,手掌部缺损1.5,cm,手背部缺损2.0,cm,修复,皮肤不能直接缝合怎么办,游离植皮,较大面积皮肤缺损,无神经、肌腱、血管、骨外露,非关节区,修复,原 因,供皮区的选择,腋窝、上臂内侧、下腹部、大腿外侧、头皮等,种 类,全厚皮，断层皮,功能的要求,需求量较小,手部血运丰富,修复,皮瓣移位修复创面,适应征,肌腱、神经、血管、骨头的外露,需要进行多次手术,在关节部位,需要改善局部的软组织血供,种类,根据部位、面积等因素,骨折处理一：闭合骨折,稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊。,不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果差的骨折，予手术治疗。,骨折处理二：开放骨折,严格清创最重要,固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架,操作技术：遵守,AO/ASIF,手册,术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼，抗炎，定期复查。,肌腱损伤一：闭合损伤,槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝托固定于,DIP,过伸位6周；合并撕脱骨折的手术做止点重建。,拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术,其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复,肌腱损伤二：开放损伤,修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。,术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。,神经损伤,伤口严格清创，损伤神经精细清创,无创神经缝线间断缝合神经外膜,吻合口无张力,术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。,血管损伤,伤口严格清创+显微清创,血管条件的判断，血管移植,无创操作,术后处理：预防血管危象和感染,