体外膜肺氧合(ECMO

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体外膜肺氧合（,ECMO,）,体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺,氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对,一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心,肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得,宝贵的时间。,1,基本结构,血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合,器（人工肺）、,供养管,、监测系统。,2,（一）原理和方法,运用,ECMO,期间，心和肺得到充分的休息，而全,身氧供和血流动力学处于相对稳定的状态，此时，,膜肺可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外,循环机使血液周而复始地在机体内流动。这种心和,肺支持的优越性表现在：,（,1,）有效地进行气体交换及有效的循环支持；,（,2,）长期支持灌注为心肺功能恢复赢得时间；,（,3,）避免长期吸入高浓度氧所致的氧中毒；,（,4,）避免机械通气所致的气道损伤；,（,5,）,ECMO,治疗中可用人工肾对机体内环境如电解质等进行调节。,3,循环建立途径,1,周围静脉,-,动脉转流 从股静脉插管至右房，将静脉血引到氧合器中，氧合血经泵管从股动脉注入体内。此法可将,80%,回心血流引至氧合器，降低肺动脉压和心脏前负荷。,缺点：从股动脉逆行灌注，冠状动脉和脑组织有可能得不到充足的供血。另外肺循环血流骤然减少，使肺血淤滞，增加肺部炎症和血栓形成的危险。此法血流非搏动成分多，对维持稳定的血流动力学有一定困难。,4,中心静脉,-,动脉转流 这是目前最常用的方法。通过颈内静脉插管至右房将血液引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。当流量达到,120ml,（,kg,min,）时，心脏即处于休息状态。此法可降低肺动脉压力，所以对人工呼吸的依赖性小，适用于严重的呼吸衰竭的患者。,缺点：血流非搏动灌注成分多，血流动力学不易稳定； 插管、拔管操作复杂，特别是拔管后结扎一侧颈部血管，对今后的脑发育有潜在的危险。,5,3,周围静脉,-,右室转流 从股静脉插管至下腔静脉的近心端或右房，引出的血液经氧合后输入颈内静脉。此法不能提供充分的氧合血，心脏的前负荷不能有效地降低，需要较高的,FiO,2,和高流量的机械通气才能维持机体的氧供。但操作简单，术后不需要结扎动脉，适用于无心功能不全的呼吸衰竭患者。,主要缺点是对心功能无辅助作用，新生儿重症呼吸衰竭时不宜使用。,6,(,二,)ECMO,的适应症和禁忌症,1,适应症 可逆性呼吸衰竭患者均可考虑用,ECMO,，如急性休克、误吸、严重损伤、感染等造成的呼吸功能不全。在,ECMO,治疗中，心肺损伤的可修复性是,ECMO,成功的关键，所以一旦适应症明确应尽快行,ECMO,。,（,1,）,ECMO,用于呼吸支持的指征：,1,）肺氧合功能障碍：,pao,2,小于,50mmhg,或肺泡,-,动脉氧分压差大于,620mmhg,。,2,）急性肺损伤后，,pao,2,小于,40mmhg,、,ph,小于,7.3,达,2,小时。,3,）人工呼吸,3,小时后，,pao,2,小于,55mmhg,、,ph,小于,7.4,。,）人工呼吸出现气道压伤。,7,.ECMO,的禁忌症,（,1,）首先是出血危险。,ECMO,时需肝素化，加上运转过程中凝血因子被消耗，所以对于出血的或有出血倾向的病人是危险的。,（,2,）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变，所以单纯机械呼吸治疗已长达,7,天者为相对禁忌症，长达,10,天者为绝对禁忌症。因为虽然,ECMO,可对病人的心肺进行有效的支持，但不能治愈肺的不可逆损伤。,（,3,）严重的先天性肺发育不良、严重膈肌发育不良的患者也难以用,ECMO,纠正其先天性缺陷形成的呼吸病症。,（,4,）合并心肺以外其他重要脏器严重损伤或畸形与,ECMO,的死亡有密切关系，如中枢神经损伤、肝功能不全、肾功能不全、一侧肾缺如、马蹄肾等均不宜行,ECMO,。,（,5,）体重小于,2000g,，或胎龄不足,32,周的新生儿在,ECMO,肝素化后易发生颅内出血，死亡率高达,94%,也是,ECMO,的禁忌症。,8,（三）护理,1.,开始阶段,（,1,）,ECMO,运用前要进行充分的准备，对,ICU,或手术室的空气严格消毒。并组成精干的医疗护理小组。,（,2,）,ECMO,插管前护士按医嘱静脉给予潘龙或司可林等肌松剂，同时静脉推注吗啡、局部注射利多卡因以达到镇痛效果。,（,3,）插管：新生儿一般在颈右侧切口暴露颈总动脉和颈内静脉。给肝素,100ug/kg,后，动、静脉分别插管。动脉管尖端应达到主动脉弓，静脉管尖端应达到下腔静脉的心脏开口。并通过,X,线确认管子位置。,（,4,）,ECMO,运行后，护士应严密监测心率、心律、血压、中心静脉压及动脉血气、血清电解质等，每,15,分钟测量并记录,1,次。灌注医生调节流量，直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使,ECMO,平稳的进入支持阶段。,9,2,支持阶段,（,1,）用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。呼吸机的设置为：峰值压力,(2024cmH2O),呼吸频率（,1015,次,/min,）,FiO2,为,0.21.,为防止肺不张，可加,PEEP,（,35cmH2O,）,.,对一些肺部已有气压伤的患者，可不用呼吸机辅助。,（,2,）连续监测混合静脉血氧饱和度，使其维持在,65%75%,。,（,3,）每小时监测动脉血气及电解质，通过调节膜肺,FIO2,控制,PO2,在,80120mmhg,，调节通气量控制,PaCO2,在,3545mmhg,，及时纠正电解质紊乱。,（,4,）每小时给肝素,3060u/kg,，使全血激活凝固时间维持在,200250s,。每,4,小时监测血象，维持血小板计数为,510,9,710,9,/L,、,HCT35%,左右。,（,5,）持续监测并维持动脉平均压在,5060mmhg,，尽量少用或不用血管活性药。,（,6,）监测并保持体温在,3536C,。温度如太高将增加氧耗；温度如太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。,（,7,）长期肝素化或气管插管可使口腔、鼻腔出血，护士应经常清洗上述部位。经常给患者翻身，预防褥疮。,（,8,）严格无菌操作，每日更换并严格消毒呼吸机管道，每日行口鼻咽腔冲洗,2,次；使用预防性抗生素预防感染。,ECMO,中膜肺可出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞等功能障碍，严重时应及时更换膜肺。,（,9,）每日补充能量,57kcal/kg,，并根据,cvp,、皮肤弹性等适当补充液体。,10,3,终止阶段 当,ECMO,循环流量仅为患者血流量的,10%25%,，并可维持代谢正常时，应考虑停止,ECMO,。如病人终止,ECMO13,小时内情况稳定，即可拔除循环管道；如继续终止小时，病情稳定可逐渐撤离呼吸机。发生下列恶性情况也应终止：,不可逆脑损伤,其他重要器官严重衰竭,顽固性出血,肺部出现不可逆损伤,11,（四）的并发症与护理,.,出血,ECMO,一般要全身肝素化，如发生严重出血,将危及病人生命，应及时终止,ECMO,。护理上密切监,测,ACT,和血小板计数。,ACT,小于,300s,，血小板高于,1010,9,/L,不易发生出血。如血小板低于,510,9,/L,应及时补充新鲜血浆或血小板；如,ACT,大于,300s,，应停用肝素，直到,ACT,恢复正常范围。,2.,脑损伤,ECMO,大多经颈动、静脉插管建立体外循环，撤除后需结扎颈部血管，可能引起脑血流变化，对脑组织有一定的损伤，部分患者出现发育、神经运动异常以及脑电图改变等后遗症。护理上应该注意观察患者瞳孔、神志、肢体活动等方面的变化，必要时应降低头部温度以减少脑部耗氧量或行脱水治疗。,3.,血栓,ECMO,运行中凝血功能发生很大变化，与应用肝素、血液与异物表面接触、血小板活性物质释放和凝血因子被消耗有关。,4.,其他并发症 如心功能衰竭、感染、迷走神经或（和）喉返神经损伤、胆结石等。,12,