危重病人的识别与初步处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的识别与初步处理,意义,病情判断是一项重要临床工作,第一瞬间把病人分为轻、中、危,早重视 早抢救 早告知,提高存活率 减少纠纷,2,一、常见急危重症的范畴,3,有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）,B. Bleeding 大出血与休克,（短时间内急性出血量800ml）,C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者,C2 ： Coma 昏迷,D. Dying (die) 正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过5 10分钟）,4,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,5,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，,C、A、U、S。,1、体温（T）：,正常值为 36 37；,体温超过 37.3称为发热，,低于 35称为低体温。,6,2、脉搏（P）：细速？,正常 60100次/分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,3、呼吸（R）：,正常 14 28次/分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,7,呼吸异常：如双吸气、长吸气、点头样呼吸（下颌呼吸）及叹气样呼吸。,8,呼吸困难, 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或35%）。, 危重表现：,9, 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。, 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,10,4、血压（BP）：,正常收缩压 100 mmHg,或平均动脉压 70 mmHg,（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）,脉压差： 30 mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,11,5、神志（C）：,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊、淡漠或嗜睡，说明即将发生昏迷；,12,致命性晕厥,宫外孕、,肺栓塞、,主动脉夹层、,心肌梗死,蛛网膜下腔出血。,13,6、瞳孔（A）：,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示严重脑缺氧，瞳孔缩小提示有机磷、毒品或镇静剂中毒，而一大一小为脑疝形成。,7、尿量（U）：,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭（肾前性、肾性、肾后性）。,14,8、皮肤黏膜（S）：,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,15,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（2）,5,2,3,8,6,7,神 志 C,consciousness,尿 量 U,urine,瞳 孔 A,apple of ones eye,16,其他,在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不乐观。,17,18,其他,肢端温度：温暖、湿冷,鼻翼扇动：缺氧,抽搐：脑的问题,头痛、呕吐：脑，胃，肠，糖尿病.,19,急性腹痛, 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。,躯干疾患, 上腹痛包括胸腔疾病。, 老人腹痛属高危问题。,妊娠是特殊人群。, 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心,20, 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。,21,老人腹痛属高危,感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。,急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、,无白细胞增高。,易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。,22,易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.,基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。,诊断胃肠炎应采取排除法。,23,如何掌握,腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患,外科病，烦躁不安,由有经验的医师使用止痛药,止痛是对症；应全面检查病因,24,主动脉夹层疼痛特点：,突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；,撕裂痛、打杜冷丁仍痛。,25,抽搐,抽搐=危重症状。,不能控制者几乎均死亡。,绝大多数病因危重,例外：如低钙血症、癔病等。,青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,26,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性,心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB,代谢：高（低）钠、低钙、低氯、,碱中毒、低血糖、高渗性,中毒：,全身：尿毒症、肝病、妊高症、,其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,27,药物与毒物,三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、,利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、,氯化芳香族碳氢化合物,抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。,大环内酯类。,灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。,杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、,28,呕吐,呕吐轻、中、重、危,必查Hb、Hct；酮体、尿糖,必纠血液浓缩；酮体,必鉴心、脑、腹,29,呕吐血、尿常规,糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡,宫外孕呕吐误诊急性胃肠炎脱水死亡,30,教训,1. 输葡萄糖前，排除糖尿病,2. 呕吐：血常规Hct脱水,尿常规酮体、比重、尿糖,31,三、危重症的初步处理,32,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须,先“开枪”、再“瞄准”，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,33,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia）, 端坐体位, 立即开放气道, 给予有效吸氧,鼻导管面罩无创加压面罩气管插管,34,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding）, 立即彻底止血, 建立静脉通路, 快速补液扩容,输液加压输液多巴胺NE（深静脉）,35,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus）, 端坐体位，心电图, 有效吸氧, 建立静脉通路,心律失常：胺碘酮,36,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma）, 开放气道，观察瞳孔, 有效吸氧, 建立静脉通路,37,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying）, 立即呼救、仰卧位, 尽快徒手心肺复苏, 电击除颤（室颤）+复苏药物,38,2、最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症：,（1）体位仰卧、侧卧或端坐位,（2）开放气道保持呼吸道畅通,（3）有效吸氧鼻导管或面罩,（4）建立静脉通路应通畅可靠,（5）纠正水电酸硷失衡酌情静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,39,A,第一步,判断(贯穿),Assessment 是否昏迷？,开放气道,Airway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,Breathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,Circulation,心脏（心力、心律）,血管（有无出血）,血液（量和质）,第四步,评 价,Diagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,3.万用的急诊施救措施与流程,40,基础创伤急救（BTLS）：,有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术,d.止血,e.包扎,f.固定,g.搬运,41,监测的内容,生命体征：心率（律），血压，呼吸，神志，SpO2，体温,脏器功能：心，肺，肝，肾，脑，胃肠，血液,内环境：水，电介质，酸碱平衡，,42,THE END,